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Behörde Code Nummer der Eintragung im Sterbebuch
Familienname/Nachname (unterstreichen)
Akademischer Grad/Standesbezeichnung
Gemeinsamer Familienname/gleichlautender Nachname
Vornamen
Geschlecht
Letzte Wohnanschrift
Religionszugehörigkeit
Tag und Ort der Geburt
Eintragung der Geburt (Behörde und Nummer)
Tag, Monat, Jahr, Stunde und Minute sowie Ort2) des Todes
Familienstand zur Zeit des Todes
- ledig o verheiratet o verwitwet o geschieden
- Eingetragene Partnerschaft (EP) o aufgelöste EP
- durch Tod aufgelöste EP
Familienname/Nachname des Ehegatten oder des eingetragenen
Partners
Akademischer Grad/Standesbezeichnung
Vornamen
Gemeinsamer Familienname/gleichlautender Nachname
Tag der Geburt
Tag und Eintragung der Eheschließung (Behörde und Nummer)
Tag der Begründung der eingetragenen Partnerschaft (Behörde und Nummer)
Staatsangehörigkeit des Verstorbenen
Nachweis und Evidenzgemeinde
Familienname/Nachname, Vorname Angaben überprüft:
und Wohnanschrift, Identitätsnachweis
des Anzeigenden
(Bezeichnung und Anschrift der (Standesbeamter)
Krankenanstalt) Eingetragen am:
(Datum und Unterschrift) (Standesbeamter)
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Die folgenden Angaben zur Person (Name, Geburtsdatum, Todeszeitpunkt und -ort) sind hier nur dann einzutragen, wenn sie nicht schon auf der Vorderseite eingetragen wurden. Für Anzeigen an Standesämter mit EDV-mäßigem Bedrucken der Vorderseite zweckmäßig!
Familienname/Nachname (unterstreichen) Tag, Monat, Jahr, Stunde
und Vornamen und Minute sowie Ort2)
des Todes
Tag, Monat und Jahr der Geburt
Todesursache
Die Todesursache ist der Personenstandsbehörde vom Leiter der Krankenanstalt, in der der Tod eingetreten ist, sonst vom Arzt, der die Totenbeschau vorgenommen hat, ausschließlich zur Übermittlung an die Bundesanstalt Statistik Österreich bekannt zu geben (§ 27 Abs. 4 PStG).
Bitte mit Maschine oder Todesursache oder Ungefähre
in gut lesbarer Schrift Kausalkette der Zeitdauer
ausfüllen bzw Zutreffendes Todesursache in zwischen Beginn
ankreuzen! deutscher wissen- der Erkrankung
schaftlicher und Tod, falls
Bezeichnung; bekannt
Abkürzungen bitte
vermeiden
1. Die unmittelbar zum Tod
führende Krankheit,
Verletzung oder Komplika-
tion (nicht die Art des
Todeseintritts wie zB
Herz-Kreislaufversagen
oder Atemstillstand) a)...................... ..........
bedingt durch (Folge von)
Vorausgegangene Ursachen,
falls vorhanden:
Krankheitszustände, welche
zu der unter a) angeführten
unmittelbaren Ursache geführt
haben, mit der zugrunde
liegenden Todesursache b)...................... ..........
bedingt durch (Folge von)
Beispiel für eine Kausalkette
a) Ösophagusvarizenblutung
(= unmittelbare Todes-
ursache) c)....................... .........
b) portale Hypertonie bedingt durch(Folge von)
c) alkoholische Leberzirrhose
(= Grundleiden)
d) _____________________ d)...................... ..........
Falls der Krankheitsverlauf
nur durch ein Geschehen Das Grundleiden soll in
bestimmt ist, reicht die der untersten ausge-
Eintragung in Zeile a)aus. füllten Zeile stehen!
2. Andere wesentliche
Krankheitszustände, die
zum Tode beigetragen haben,
ohne mit der Krankheit
selbst oder mit dem
verursachenden Zustand
im Zusammenhang zu stehen ..................... ...........
Beispiele: Diabetes mellitus,
Bluthochdruck ..................... ...........
3. Bei gewaltsamen Todesfällen
(Unfall, Selbstmord, Mord
etc) Einzelheiten über Art,
Weise sowie Ursache des
gewaltsamen Todes ..................... ...........
Beispiele: Suizid durch
Erhängen, Fahrradfahrer von
PKW angefahren ..................... ...........
4. Wurde eine Obduktion durchgeführt? Eingesetzter Herzschritt-
o klinisch o sanitätsbehördlich macher?
o gerichtlich o nein o ja o nein
Ist das Ergebnis in die Bescheinigung
eingeflossen? o ja o nein
5. Bei Frauen: Lag zum Todeszeitpunkt
eine Schwangerschaft vor? o ja o nein o unbekannt
Erfolgte eine Entbindung,
eine Interruptio oder ein
Abort
...innerhalb der letzten
sechs Wochen vor dem Tod? o ja o nein o unbekannt
...zwischen sechs Wochen und
einem Jahr vor dem Tod? o ja o nein o unbekannt
Stampiglie der Krankenanstalt bzw des Beschauarztes, Datum und Unterschrift des Beschauarztes
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Hinweis für den Anzeigenden: Bitte nur die grauen Felder ausfüllen und die Rückseite beachten!
Behörde Code Nummer der Eintragung im Sterbebuch
Familienname/Nachname (unterstreichen)
Akademischer Grad/Standesbezeichnung
Gemeinsamer Familienname/gleichlautender Nachname
Vornamen
Geschlecht
Letzte Wohnanschrift
Religionszugehörigkeit
Tag und Ort der Geburt
Eintragung der Geburt (Behörde und Nummer)
Tag, Monat, Jahr, Stunde und Minute sowie Ort2) des Todes
Familienstand zur Zeit des Todes
- ledig o verheiratet o verwitwet o geschieden
- Eingetragene Partnerschaft (EP) o aufgelöste EP
- durch Tod aufgelöste EP
Familienname/Nachname des Ehegatten oder des eingetragenen
Partners
Akademischer Grad/Standesbezeichnung
Vornamen
Gemeinsamer Familienname/gleichlautender Nachname
Tag der Geburt
Tag und Eintragung der Eheschließung (Behörde und Nummer)
Tag der Begründung der eingetragenen Partnerschaft (Behörde und Nummer)
Staatsangehörigkeit des Verstorbenen
Nachweis und Evidenzgemeinde
Familienname/Nachname, Vorname Angaben überprüft:
und Wohnanschrift, Identitätsnachweis
des Anzeigenden
(Bezeichnung und Anschrift der (Standesbeamter)
Krankenanstalt) Eingetragen am:
(Datum und Unterschrift) (Standesbeamter)
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Die folgenden Angaben zur Person (Name, Geburtsdatum, Todeszeitpunkt und -ort) sind hier nur dann einzutragen, wenn sie nicht schon auf der Vorderseite eingetragen wurden. Für Anzeigen an Standesämter mit EDV-mäßigem Bedrucken der Vorderseite zweckmäßig!
Familienname/Nachname (unterstreichen) Tag, Monat, Jahr, Stunde
und Vornamen und Minute sowie Ort2)
des Todes
Tag, Monat und Jahr der Geburt
Todesursache
Die Todesursache ist der Personenstandsbehörde vom Leiter der Krankenanstalt, in der der Tod eingetreten ist, sonst vom Arzt, der die Totenbeschau vorgenommen hat, ausschließlich zur Übermittlung an die Bundesanstalt Statistik Österreich bekannt zu geben (§ 27 Abs. 4 PStG).
Bitte mit Maschine oder Todesursache oder Ungefähre
in gut lesbarer Schrift Kausalkette der Zeitdauer
ausfüllen bzw Zutreffendes Todesursache in zwischen Beginn
ankreuzen! deutscher wissen- der Erkrankung
schaftlicher und Tod, falls
Bezeichnung; bekannt
Abkürzungen bitte
vermeiden
1. Die unmittelbar zum Tod
führende Krankheit,
Verletzung oder Komplika-
tion (nicht die Art des
Todeseintritts wie zB
Herz-Kreislaufversagen
oder Atemstillstand) a)...................... ..........
bedingt durch (Folge von)
Vorausgegangene Ursachen,
falls vorhanden:
Krankheitszustände, welche
zu der unter a) angeführten
unmittelbaren Ursache geführt
haben, mit der zugrunde
liegenden Todesursache b)...................... ..........
bedingt durch (Folge von)
Beispiel für eine Kausalkette
a) Ösophagusvarizenblutung
(= unmittelbare Todes-
ursache) c)....................... .........
b) portale Hypertonie bedingt durch(Folge von)
c) alkoholische Leberzirrhose
(= Grundleiden)
d) _____________________ d)...................... ..........
Falls der Krankheitsverlauf
nur durch ein Geschehen Das Grundleiden soll in
bestimmt ist, reicht die der untersten ausge-
Eintragung in Zeile a)aus. füllten Zeile stehen!
2. Andere wesentliche
Krankheitszustände, die
zum Tode beigetragen haben,
ohne mit der Krankheit
selbst oder mit dem
verursachenden Zustand
im Zusammenhang zu stehen ..................... ...........
Beispiele: Diabetes mellitus,
Bluthochdruck ..................... ...........
3. Bei gewaltsamen Todesfällen
(Unfall, Selbstmord, Mord
etc) Einzelheiten über Art,
Weise sowie Ursache des
gewaltsamen Todes ..................... ...........
Beispiele: Suizid durch
Erhängen, Fahrradfahrer von
PKW angefahren ..................... ...........
4. Wurde eine Obduktion durchgeführt? Eingesetzter Herzschritt-
o klinisch o sanitätsbehördlich macher?
o gerichtlich o nein o ja o nein
Ist das Ergebnis in die Bescheinigung
eingeflossen? o ja o nein
5. Bei Frauen: Lag zum Todeszeitpunkt
eine Schwangerschaft vor? o ja o nein o unbekannt
Erfolgte eine Entbindung,
eine Interruptio oder ein
Abort
...innerhalb der letzten
sechs Wochen vor dem Tod? o ja o nein o unbekannt
...zwischen sechs Wochen und
einem Jahr vor dem Tod? o ja o nein o unbekannt
Stampiglie der Krankenanstalt bzw des Beschauarztes, Datum und Unterschrift des Beschauarztes
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