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66 SozialversicherungNorm
B-VG Art139 Abs1 / PräjudizialitätLeitsatz
Keine Gesetzwidrigkeit der Bestimmungen der Krankenordnung der Nö Gebietskrankenkasse über die mangelnde Gewährung von Kostenersatz für die Inanspruchnahme eines Vertrags(zahn)arztes als Wahl(zahn)arztSpruch
1. Der Antrag, §153 Abs1 Satz 1 ASVG als verfassungswidrig aufzuheben, wird zurückgewiesen.
2. Der Antrag, Punkt 37 der Krankenordnung der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse für Arbeiter und Angestellte vom 11. April 1975, SoSi 1975, Amtliche Verlautbarung Nr. 89, als gesetzwidrig aufzuheben, wird hinsichtlich des Abs1 abgewiesen und hinsichtlich des Abs2 zurückgewiesen.
Begründung
Entscheidungsgründe:
1. Gestützt auf Art89 Abs2 B-VG stellt das Oberlandesgericht Wien als Berufungsgericht in Arbeits- und Sozialrechtssachen mit Beschluß vom 22. Juni 1992 (beim Verfassungsgerichtshof eingelangt am 23. Juli 1992) die Anträge, der Verfassungsgerichtshof wolle §153 Abs1 Satz 1 ASVG als verfassungswidrig und Punkt 37 der Krankenordnung der NÖ Gebietskrankenkasse als gesetzwidrig aufheben.
Der Gesetzesprüfungsantrag ist hg. zu G155/92, der Verordnungsprüfungsantrag zu V54/92 protokolliert.
2. Die vom Oberlandesgericht Wien angefochtenen (und im folgenden hervorgehobenen) Bestimmungen haben in ihrem Kontext folgenden Wortlaut:
2.1. §153 ASVG lautet:
"§153. (1) Zahnbehandlung ist nach Maßgabe der Bestimmungen der Satzung zu gewähren. Als Leistungen der Zahnbehandlung kommen chirurgische Zahnbehandlung, konservierende Zahnbehandlung und Kieferregulierungen, letztere, soweit sie zur Verhütung von schweren Gesundheitsschädigungen oder zur Beseitigung von berufsstörenden Verunstaltungen notwendig sind, in Betracht. Diese Leistungen der Zahnbehandlung können in der Satzung des Versicherungsträgers von der Erfüllung einer Wartezeit abhängig gemacht werden. §121 Abs3 gilt entsprechend.
2.2. Punkt 37 der Krankenordnung der NÖ Gebietskrankenkasse lautet:
"37
Der unter der Überschrift "Kostenersatz bei Inanspruchnahme von Wahlzahnärzten (Wahldentisten, Wahleinrichtungen)" stehende Punkt 39 bestimmt in seinem Abs4:
"Die Punkte 36 und 37 gelten sinngemäß."
3. Das Oberlandesgericht Wien bringt im wesentlichen vor:
"Der Kläger stand am 5.2.1991 und 8.2.1991 bei (einem) Facharzt für Zahnheilkunde ... in ärztlicher Behandlung. Er hat die Kosten der Behandlung selbst bezahlt. (Dieser Facharzt) ist Vertragsarzt. Der Kläger hat keinen Zahnbehandlungsschein vorgelegt.
Mit Bescheid vom 7.5.1991, LA I-Zw/V-3.616, sprach die beklagte Partei aus, daß dem Kläger für die Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe bei (diesem Facharzt) am 5.2.1991 und 8.2.1991 kein Kostenersatz gebühre.
Mit dem angefochtenen Urteil hat das Erstgericht das Klagebegehren, die beklagte Partei sei verpflichtet, dem Kläger die anläßlich der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe ... bevorschußten Kosten von S 720,-- zu ersetzen, in eventu nach Maßgabe des zwischen der beklagten Partei und (dem Facharzt) bestehenden Vertrages zu ersetzen, abgewiesen. Es legte zusätzlich zu dem bereits wiedergegebenen Sachverhalt seiner Entscheidung noch zugrunde, daß der Kläger weder von der Möglichkeit, sich einen Urlaubskrankenschein ausstellen zu lassen, noch beim behandelnden Arzt den begehrten Honoraranspruch einzusetzen und gegen Nachreichung eines Arzthilfescheines den eingesetzen Betrag zurückzuerlangen, Gebrauch gemacht hat.
In rechtlicher Hinsicht führte das Erstgericht im wesentlichen aus:
Ein Vertragsarzt des Krankenversicherungsträgers könne nicht gleichzeitig auch als Wahlarzt für den Versicherten tätig sein. Der Kläger habe dadurch, daß er einen Zahnbehandlungsschein dem (Facharzt) nicht vorgelegt, sondern dessen Honorar für die Behandlung gezahlt habe, diesen als Wahlarzt in Anspruch genommen. Für diesen Fall werde durch Punkt 37 der Krankenordnung der Nö.Gebietskrankenkasse angeordnet, daß ein Kostenersatz nicht in Frage komme. Der angefochtene Bescheid sei durch §153 Abs3 ASVG iVm §131 Abs1 ASVG gedeckt. Bedenken gegen die Verfassungsgemäßheit dieser Bestimmungen seien vom Erstgericht nicht wahrzunehmen. Bedenken gegen die Gesetzeskonformität der Krankenordnung der beklagten Partei bestünden nicht. Ein Vertragsarzt des Krankenversicherungsträgers könne nicht gleichzeitig auch als Wahlarzt für den Versicherten tätig sein. Der Kläger habe dadurch, daß er einen Zahnbehandlungsschein dem (Facharzt) nicht vorgelegt, sondern dessen Honorar für die Behandlung gezahlt habe, diesen als Wahlarzt in Anspruch genommen. Für diesen Fall werde durch Punkt 37 der Krankenordnung der Nö.Gebietskrankenkasse angeordnet, daß ein Kostenersatz nicht in Frage komme. Der angefochtene Bescheid sei durch §153 Abs3 ASVG in Verbindung mit §131 Abs1 ASVG gedeckt. Bedenken gegen die Verfassungsgemäßheit dieser Bestimmungen seien vom Erstgericht nicht wahrzunehmen. Bedenken gegen die Gesetzeskonformität der Krankenordnung der beklagten Partei bestünden nicht.
...
Die beklagte Partei hat sich bei der Ablehnung der Zahlung von S 720,-- auf die §§153 Abs1, 3 und 4 ASVG in Zusammenhalt mit Punkt 37 der Krankenordnung berufen. Gleich dem Obersten Gerichtshof ... hat auch das Berufungsgericht gegen die auch hier anzuwendende Bestimmung des §153 Abs1 Satz 1 ASVG aus dem Grunde der Verfassungswidrigkeit Bedenken."
Nach einer nahezu wörtlichen Wiedergabe der im hg. Verfahren G245/91, V189/91 vom Obersten Gerichtshof zu §153 Abs1 Satz 1 ASVG vorgetragenen Bedenken (vgl. daher VfGH 25.6.1992 G245/91, V189/91, Pkt. 1.3.2.) führt das Oberlandesgericht Wien weiters aus: Nach einer nahezu wörtlichen Wiedergabe der im hg. Verfahren G245/91, V189/91 vom Obersten Gerichtshof zu §153 Abs1 Satz 1 ASVG vorgetragenen Bedenken vergleiche daher VfGH 25.6.1992 G245/91, V189/91, Pkt. 1.3.2.) führt das Oberlandesgericht Wien weiters aus:
"... Ist aber §153 Abs1 Satz 1 ASVG verfassungswidrig, dann fehlt es auch an der gesetzlichen Deckung der Bestimmung des Punkt 37 der Krankenordnung der NÖ. Gebietskrankenkasse.
Auch die Regelung des §153 Abs4 ASVG, daß bei der Inanspruchnahme der chirurgischen oder konservierenden Zahnbehandlung durch einen Vertragsarzt oder Vertragsdentisten oder in einer eigenen Einrichtung (Vertragseinrichtung) des Versicherungsträgers ein Zahnbehandlungsschein vorzulegen ist, stellt keine gesetzliche Deckung für den Punkt 37 der Krankenordnung der NÖ. Gebietskrankenkasse, wonach für den Fall der Nichtvorlage kein Kostenersatz vorgesehen ist, dar. Nach Ansicht des Berufungsgerichtes darf eine derartige Regelung nicht allein einer Krankenordnung oder einer Satzung überlassen bleiben. Zutreffend weist in diesem Zusammenhang der Kläger in seiner Berufung darauf hin, daß nach §131 Abs1 ASVG für die Leistungen von Vertragsärzten und von Wahlärzten grundsätzlich ein Ersatzanspruch in gleicher Höhe zu gewähren ist. Es ist daher gesetzlich nicht gedeckt, für die Inanspruchnahme eines Vertragsarztes als Wahlarzt überhaupt keinen Kostenersatzanspruch zuzuerkennen.
Gegen Punkt 37 der Krankenordnung der NÖ.Gebietskrankenkasse bestehen daher auch für den Fall Bedenken als §153 Abs1 S 1 ASVG nicht verfassungswidrig sein sollte."
4.1. Im Verfahren G155/92 übermittelte der Verfassungsdienst die Äußerung der Bundesregierung vom 17. September 1991 zum Verfahren vor dem Verfassungsgerichtshof G245/91 (vgl. daher nochmals VfGH 25.6.1992 G245/91, V189/91, Pkt. 2.1.) mit dem Hinweis auf Pkt. VII dieser Äußerung, wonach diese auch für alle künftigen, sachverhaltsähnlichen Verfahren zur Prüfung derselben Gesetzesbestimmung gelte. 4.1. Im Verfahren G155/92 übermittelte der Verfassungsdienst die Äußerung der Bundesregierung vom 17. September 1991 zum Verfahren vor dem Verfassungsgerichtshof G245/91 vergleiche daher nochmals VfGH 25.6.1992 G245/91, V189/91, Pkt. 2.1.) mit dem Hinweis auf Pkt. römisch sieben dieser Äußerung, wonach diese auch für alle künftigen, sachverhaltsähnlichen Verfahren zur Prüfung derselben Gesetzesbestimmung gelte.
4.2. Der Vorstand der NÖ Gebietskrankenkasse als verordnungserlassende Behörde und die NÖ Gebietskrankenkasse als beteiligte Partei äußerten sich im wesentlichen wie folgt:
"... Zur Bestimmung des §37 der Krankenordnung der NÖ. Gebietskrankenkasse:
...
Im Zusammenhang mit der im Beschluß vom 22.6.1992 vom OLG. Wien vertretenen Ansicht, daß selbst dann, wenn die Bestimmung des §153 Abs1) Satz 1 ASVG. nicht verfassungswidrig sein sollte, der Punkt 37 der Krankenordnung der NÖ. Gebietskrankenkasse nicht verfassungskonform sein sollte, wird folgender Standpunkt vertreten:
Diese Bestimmung der Krankenordnung ist sehr wohl im gesetzlichen Rahmen ergangen. Die gesetzliche Deckung hiefür ergibt sich aus der Bestimmung des §153 Abs4) ASVG. in Verbindung mit all den anderen einschlägigen ... Bestimmungen des ASVG. Die Grundlage hiefür ergibt sich zwangsläufig daraus, daß nach Sinn und Zweck der Bestimmung des §131 ASVG. und nach dem Willen des Gesetzgebers die gleichzeitige Inanspruchnahme eines Vertragsarztes eines Krankenversicherungsträgers als Wahlarzt auch dann nicht statthaft ist, wenn dies vom Versicherten gewünscht wird (OLG. Wien, 8.6.1979, 35 R 112/79, JBl. 1982, Nr. 19/20 S.556). Dem tragen die Bestimmungen der §§135 Abs3) und 153 Abs4) ASVG. Rechnung, indem die Inanspruchnahme eines Vertragsarztes von der Vorlage eines Krankenscheines bzw. Zahnbehandlungsscheines abhängig gemacht wird. Wird ein derartiger Schein nicht vorgelegt, kann ein Vertragsarzt, auch wenn er in einem Vertragsverhältnis zum Versicherungsträger steht, in dieser Eigenschaft nicht in Anspruch genommen werden. Damit findet aber die Bestimmung des Punktes 37 der Krankenordnung der NÖ. Gebietskrankenkasse, zu deren Erlassung sie nicht nur berechtigt, sondern verpflichtet ist, in vollem Umfang gesetzliche Deckung.
Bei den vom OLG. Wien geäußerten Bedenken wird dem Sinn und Zweck dieser Bestimmung nicht Rechnung getragen. Es geht dabei darum, daß ein Vertragsarzt, wird er in Anspruch genommen, im Rahmen des Vertragsverhältnisses nur als solcher tätig werden kann und darf. Die gesetzlichen Regelungen und die darauf basierende Bestimmung des Punktes 37 der Krankenordnung der NÖ. Gebietskrankenkasse schließen es deshalb auch aus, daß ein Vertragsarzt gleichzeitig als solcher und als Wahlarzt in Anspruch genommen werden kann. Würde man den diesbezüglichen Bedenken des OLG Wien Rechnung tragen, müßte dies ja zwangsläufig zu dem durch die gesetzliche Regelung ausgeschlossenen Zustand führen, daß nach dem Belieben des jeweiligen Anspruchsberechtigten dieser einen Krankenschein oder Zahnbehandlungsschein vorlegt oder auch nicht, nach seinem Belieben sohin auch einen Vertragsarzt als Wahlarzt in Anspruch nehmen kann und der Vertragsarzt über seine Tätigkeit als solche hinausgehend, gewissermaßen in Personalunion in beiden Richtungen hin tätig werden könnte, so daß er also in den Fällen, in denen er mangels Beibringung eines Krankenscheines oder Zahnbehandlungsscheines als Wahlarzt tätig wird, mit dem Patienten abrechnet, und sodann analog den für die Inanspruchnahme eines Wahlarztes geltenden Bestimmungen (§131 ASVG. in Verbindung mit Punkt 39 der Krankenordnung) die saldierte Abrechnung dem Versicherungsträger eingereicht wird. Gerade dies wird aber durch die hiefür heranzuziehenden Gesetzesbestimmungen und diesen zufolge durch die Krankenordnung durchaus rechtens und zwingend ausgeschlossen. Die Gesetzeslage und die bisher dazu ergangene Judikatur ... stimmen diesbezüglich in diesem Sinne überein. Da somit ein Vertragsarzt nicht gleichzeitig als Wahlarzt tätig werden kann, kann füglich auch kein Ersatzanspruch geltend gemacht werden, wenn ein Versicherter einen Vertragsarzt als Wahlarzt in Anspruch nimmt.
Eine Ungleichheit im Sinne der Bedenken des OLG. Wien besteht sohin, beachtet man diesen von der Rechtsordnung mit den einschlägigen Gesetzesbestimmungen angestrebten Zweck, nicht. Wenn nun im ASVG. normiert ist, daß ein Versicherter bei Inanspruchnahme eines Vertragsarztes einen Kranken- bzw. Zahnbehandlungsschein vorzulegen hat, so hat die diesbezügliche Unterlassung zwangsläufig zur Folge, daß ein Kostenersatz nicht geleistet werden kann. Analog zu allgemein versicherungsrechtlichen Bestimmungen wird damit dem Versicherten durch das Gesetz eine Verpflichtung im Sinne einer Obliegenheit auferlegt, wobei die Obliegenheitsverletzung durch den Versicherten die Leistungsfreiheit des Versicherers zur Folge hat.
Zusammenfassend ist daher festzustellen, daß die Bestimmung des Punktes 37 der Krankenordnung der NÖ. Gebietskrankenkasse für sich allein sich durchaus im Rahmen der Gesetze bewegt, ja sich zwangsläufig aus der Gesetzeslage ergeben muß.
..."
Die NÖ Gebietskrankenkasse begehrt den Zuspruch von Kosten für diese Äußerung.
4.3. Der Bundesminister für Arbeit und Soziales beantragt, den Antrag des Oberlandesgerichtes Wien, Punkt 37 der Krankenordnung der NÖ Gebietskrankenkasse als gesetzwidrig aufzuheben, abzuweisen, und führt im wesentlichen aus:
"... Die in Rede stehende Krankenordnung behandelt die Frage
des Kostenersatzes bei Wahlarzthilfe in ihren Punkten 33 bis 37.
