Index
66 SozialversicherungNorm
B-VG Art7 Abs1 / GesetzLeitsatz
Keine Verfassungswidrigkeit der Regelungen über die Kostenrückerstattung nach Inanspruchnahme eines Wahlarztes; keine Gleichheitswidrigkeit der Beschränkung der Erstattungsbeträge auf 80% des Vertragsarzttarifs; Zulässigkeit der Verteilung der durch die Inanspruchnahme eines Wahlarztes entstehenden Mehraufwendungen auf die Verursacher in pauschalierter Form; keine Gesetzwidrigkeit einer Regelung der Satzung der Tir Gebietskrankenkasse betreffend die Gewährung von Zuschüssen für den Fall medizinischer Notwendigkeit von vertraglich nicht vorgesehenen Leistungen; Gesetzwidrigkeit einer Bestimmung der Satzung der Stmk Gebietskrankenkasse betreffend die Berechnung des Kostenersatzes bei Inanspruchnahme eines Wahlarztes; teilweise Zurückweisung der Anträge mangels Präjudizialität bzw mangels ausreichender Bezeichnung der aufzuhebenden GesetzesstelleSpruch
I. Die Anträgerömisch eins. Die Anträge
a) des OLG Wien vom 27. November 1998, 7 Rs 166/98b (G9/99, V3/99) und
b) des OLG Innsbruck vom 18. März 1998, 23 Rs 12/98f (G72/98, V38/98), soweit darin die Aufhebung der Wortfolge ‚von 80 %‘ in §25 Abs1 der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 63/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 6/1997, SoSi 1997, beantragt wird,
werden zurückgewiesen.
II. Die Wortfolge: römisch zwei. Die Wortfolge:
"Bei der Berücksichtigung von quantitativen Verrechnungsbeschränkungen wird die Höhe der Kosten pro Leistung durch die Anwendung der Verrechnungsbeschränkung auf die von allen entsprechenden Leistungserbringern (Wahlärzte, Wahleinrichtungen, Wahlbehandler) über Kostenerstattungsanträge verrechneten Leistungen ermittelt. Als Bezugsgröße dient die Summe der in dem jeweils vorangegangenen Kalenderjahr über Kostenerstattung verrechneten Leistungen. Die daraus errechneten Durchschnittstarife für limitierte Leistungen werden in jährlichen Abständen jeweils im II. Quartal angepaßt." "Bei der Berücksichtigung von quantitativen Verrechnungsbeschränkungen wird die Höhe der Kosten pro Leistung durch die Anwendung der Verrechnungsbeschränkung auf die von allen entsprechenden Leistungserbringern (Wahlärzte, Wahleinrichtungen, Wahlbehandler) über Kostenerstattungsanträge verrechneten Leistungen ermittelt. Als Bezugsgröße dient die Summe der in dem jeweils vorangegangenen Kalenderjahr über Kostenerstattung verrechneten Leistungen. Die daraus errechneten Durchschnittstarife für limitierte Leistungen werden in jährlichen Abständen jeweils im römisch zwei. Quartal angepaßt."
in §25 Abs1 der Satzung der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 49/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 85/1996, SoSi 1996,
wird als gesetzwidrig aufgehoben.
Die Bundesministerin für Arbeit, Gesundheit und Soziales ist zur unverzüglichen Kundmachung dieses Ausspruchs im Bundesgesetzblatt II verpflichtet. Die Bundesministerin für Arbeit, Gesundheit und Soziales ist zur unverzüglichen Kundmachung dieses Ausspruchs im Bundesgesetzblatt römisch zwei verpflichtet.
III. Im übrigen werden die Anträge abgewiesen. römisch drei. Im übrigen werden die Anträge abgewiesen.
Begründung
Entscheidungsgründe:
I. 1. Beim Verfassungsgerichtshof sind Gesetzes- und Verordnungsprüfungsverfahren anhängig, welche aufgrund von Anträgen des Obersten Gerichtshofes und der Oberlandesgerichte Graz, Innsbruck, Linz und Wien gemäß Art89 Abs2. iVm Art139 Abs1 bzw. Art140 Abs1 B-VG eingeleitet wurden. Es handelt sich bei diesen Anträgen um die Beschlüsserömisch eins. 1. Beim Verfassungsgerichtshof sind Gesetzes- und Verordnungsprüfungsverfahren anhängig, welche aufgrund von Anträgen des Obersten Gerichtshofes und der Oberlandesgerichte Graz, Innsbruck, Linz und Wien gemäß Art89 Abs2. in Verbindung mit Art139 Abs1 bzw. Art140 Abs1 B-VG eingeleitet wurden. Es handelt sich bei diesen Anträgen um die Beschlüsse
a) des OLG Wien
vom 24. Oktober 1997, 9 Rs 255/97d (protokolliert zu G24/98);
vom 27. November 1998, 7 Rs 166/98b (G9/99, V3/99);
vom 27. Jänner 1999, 7 Rs 336/98b (G41/99, V14/99);
b) des OLG Innsbruck
vom 18 März 1998, 23 Rs 12/98f (G72/98, V38/98)
vom 2. Dezember 1997, 25 Rs 122/97w (G98/98, V45/98),
vom 16. September 1998, 25 Rs 96/98y (G207/98, V84/98)
vom 16. September 1998, 25 Rs 99/98i (G208/98, V85/98),
vom 1. Dezember 1998, 25 Rs 132/98t (G260/98, V105/98) und
vom 16. Dezember 1998, 23 Rs 77/98i (G266/98, V106/98),
c) des OLG Graz
vom 23. April 1998, 7 Rs 272/97t (G92/98, V44/98),
d) des OLG Linz
vom 22. September 1998, 11 Rs 87/98p (G209/98, V86/98) und
e) des OGH
vom 1. September 1998, 10 ObS 84/98w (G203/98, V80/98),
vom 1. September 1998, 10 ObS 100/98y (G204/98, V81/98) und vom 16. März 1999, 10 ObS 51/99v (G71/99, V25/99).
2. In allen den vorliegenden Anträgen zugrunde liegenden Ausgangsfällen geht es um die Erstattung von Kosten für ärztliche Leistungen (im Antrag zu G209/98, V86/98 um physikotherapeutische Behandlungen) iSd §131 Abs1 ASVG idF BGBl. Nr. 411/1996 nach Inanspruchnahme eine Wahlarztes. 2. In allen den vorliegenden Anträgen zugrunde liegenden Ausgangsfällen geht es um die Erstattung von Kosten für ärztliche Leistungen (im Antrag zu G209/98, V86/98 um physikotherapeutische Behandlungen) iSd §131 Abs1 ASVG in der Fassung Bundesgesetzblatt Nr. 411 aus 1996, nach Inanspruchnahme eine Wahlarztes.
Die Oberlandesgerichte haben in diesen Rechtsstreitigkeiten nach Bescheiderlassung durch den Krankenversicherungsträger und Klageabweisung durch das jeweilige Landesgericht als Arbeits- und Sozialgericht (in Wien durch das Arbeits- und Sozialgericht Wien) jeweils als Berufungsgerichte, der OGH - nach Erfolglosigkeit der jeweiligen Berufung vor dem Oberlandesgericht - als Revisionsgericht zu entscheiden.
2.1. In den Rechtssachen der Anträge zu G24/98; G203/98, V80/98; G204/98, V81/92; G207/98, V84/98; G208/98, V85/98; G209/98, V86/98; G260/98, V105/98; G266/98, V106/98; G41/99, V14/99; G71/99, V25/99 geht es jeweils um die Inanspruchnahme ärztlicher Heilbehandlung durch Fachärzte, die nicht Vertragsärzte der jeweiligen Gebietskrankenkasse sind, sondern als "Wahlärzte" (im zuletzt genannten Fall als "Wahlzahnarzt") iSd §131 Abs1 ASVG in Anspruch genommen wurden: Die beklagten Gebietskrankenkassen hatten unter Anwendung des §131 Abs1 ASVG jeweils nur 80 % (im "Zahnarztfall" unter Anrechnung einer Zuzahlung des Versicherten von 50 % gem. §34 Abs1 iVm Anhang 4 der Satzung der Wiener Gebietskrankenkasse) des jeweiligen, für Vertragsärzte geltenden Honorartarifs ersetzt. 2.1. In den Rechtssachen der Anträge zu G24/98; G203/98, V80/98; G204/98, V81/92; G207/98, V84/98; G208/98, V85/98; G209/98, V86/98; G260/98, V105/98; G266/98, V106/98; G41/99, V14/99; G71/99, V25/99 geht es jeweils um die Inanspruchnahme ärztlicher Heilbehandlung durch Fachärzte, die nicht Vertragsärzte der jeweiligen Gebietskrankenkasse sind, sondern als "Wahlärzte" (im zuletzt genannten Fall als "Wahlzahnarzt") iSd §131 Abs1 ASVG in Anspruch genommen wurden: Die beklagten Gebietskrankenkassen hatten unter Anwendung des §131 Abs1 ASVG jeweils nur 80 % (im "Zahnarztfall" unter Anrechnung einer Zuzahlung des Versicherten von 50 % gem. §34 Abs1 in Verbindung mit Anhang 4 der Satzung der Wiener Gebietskrankenkasse) des jeweiligen, für Vertragsärzte geltenden Honorartarifs ersetzt.
2.2. Die Besonderheit der Rechtssache des Antrages zu G9/99, V3/99 liegt darin, daß die klagenden Parteien den Zuspruch des Kostenersatzes für chefärztlich genehmigte Magnetresonanztomographien (MRT) begehren, die durch eine Fachärztin für Radiologie durchgeführt wurden, die zwar Vertragsärztin der beklagten Gebietskrankenkasse ist, deren (Einzel)Vertragsverhältnis die Vornahme solcher Untersuchungen jedoch nicht umfaßt. Die GKK hatte die beantragte Kostenerstattung mit der Begründung zur Gänze abgelehnt, daß gemäß §338 Abs2a ASVG Untersuchungen mittels Großgeräten außerhalb von Krankenanstalten auf Kosten der Sozialversicherung nur bei Vertragseinrichtungen in Anspruch genommen werden dürften.
2.3 Die dem Antrag G72/98, V38/98 zugrundeliegende Rechtssache hat einen Fall von Kostenerstattung für zum Teil gesamtvertraglich nicht geregelte Akupunkturleistungen zum Gegenstand. Die beklagte Tiroler Gebietskrankenkasse gewährte für gesamtvertraglich geregelte Leistungen unter Anwendung des §131 Abs1 ASVG nur 80 % des in der Honorarordnung vorgesehenen Tarifs; hinsichtlich der gesamtvertraglich nicht geregelten Nadelakupunkturen gewährte sie einen Kostenzuschuß von S 175,-.
2.4. In den Fällen der Anträge G98/98, V45/98 geht es um den durch eine Amalgamallergie der klagenden Partei notwendig gewordenen Austausch von Amalgam- durch Goldfüllungen durch eine Wahlzahnärztin. Diese hatte der klagenden Partei für Anästhesien, Röntgen sowie (Gold-)Inlays und Onlays insgesamt S 28.500.- in Rechnung gestellt. Darauf hatte die beklagte Tiroler Gebietskrankenkasse zunächst 2.345,20, nach Anerkennung einer Quecksilberamidchloridallergie bei der klagenden Partei insgesamt S 11.330.- (unter Anwendung der in Anhang 2 der Satzung vorgesehenen Kostenzuschüssen für außervertragliche Leistungen sowie der für Röntgenuntersuchungen maßgeblichen Pos. 24 des Anhanges 1 der Satzung) zuerkannt. Die Anästhesien wurden nicht honoriert, weil eine Vitalexstirpation oder Vitalamputation (als in der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse für die Honorierung von Anästhesien vorgesehene Voraussetzungen) nicht vorlag.
2.5. Die Besonderheit des dem Antrag G92/98, V44/98 zugrunde liegenden Rechtsstreits liegt darin, daß die Steiermärkische Gebietskrankenkasse bei Erstattung der Kosten Verrechnungsbeschränkungen angewendet hat, deren Ermittlung bei Inanspruchnahme von Wahlärzten in §25 Abs1 der Satzung der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse näher geregelt ist und die sich auf die Pauschalierungsanordnung des §131 Abs1 letzter Satz ASVG stützen.
3.1. In jedem der Schriftsätze wird der Antrag gestellt, gemäß Art140 B-VG die Wortfolge "von 80 vH" in §131 Abs1 ASVG idF BGBl. 411/1996 und §131 Abs6 ASVG idF BGBl. 764/1996 zur Gänze als verfassungswidrig aufzuheben. 3.1. In jedem der Schriftsätze wird der Antrag gestellt, gemäß Art140 B-VG die Wortfolge "von 80 vH" in §131 Abs1 ASVG in der Fassung Bundesgesetzblatt 411 aus 1996, und §131 Abs6 ASVG in der Fassung Bundesgesetzblatt 764 aus 1996, zur Gänze als verfassungswidrig aufzuheben.
3.2. Das OLG Innsbruck beantragt in dem zu G72/98, V38/98 protokollierten Antrag (vgl. oben 2.3.) zudem die Aufhebung des §131b ASVG idF BGBl. Nr. 676/1991. 3.2. Das OLG Innsbruck beantragt in dem zu G72/98, V38/98 protokollierten Antrag vergleiche oben 2.3.) zudem die Aufhebung des §131b ASVG in der Fassung Bundesgesetzblatt Nr. 676 aus 1991,.
3.3. Mit Ausnahme des OLG Wien im führenden Verfahren G24/98 beantragen die antragstellenden Gerichte auch die Aufhebung der zur angefochtenen Bestimmung des §131 Abs1 ASVG korrespondierenden Bestimmung der Satzung der jeweiligen Gebietskrankenkasse. Das sind:
a) der Ausdruck "80 %" in §25 Abs1 der Satzung der Wiener Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 59/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer ersten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 99/1996, SoSi 1996 (offenbar unrichtig hingegen die Fundstellenbezeichnung des diese Bestimmung anfechtenden OLG Wien zu G9/99, V3/99, welches auf die Satzung in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 83/1996, SoSi 1996 abstellt - an dieser Fundstelle findet sich aber die dritte Änderung der Satzung der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse); in §25 Abs1 erster Satz der Satzung der Salzburger Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 66/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer zweiten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 87/1996, SoSi 1996; in §25 Abs1 der Satzung der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 9/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 83/1996, SoSi 1996; in §32 Abs7 der Satzung der Wiener Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 59/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer zweiten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 121/1996, SoSi 1996;
b) die Wortfolge "80 % aller ermittelten Kosten, jedenfalls aber" in §25 Abs1 der Satzung der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 49/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 85/1996, SoSi 1996;
c) der Ausdruck "von 80%" in §25 Abs1 der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 63/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 6/1997, SoSi 1997, und zwar in zwei Fällen; in §32 Abs7 der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 63/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarungen Nr. 6/1997, SoSi 1997; in §32 Abs7 der Satzung der Kärntner Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 53/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 94/1997, SoSi 1997.
3.4. Das OLG Innsbruck beantragt ferner
a) im Antrag G72/98, V38/98 (vgl. oben 2.3.) die Aufhebung der Wortfolgen "die der ärztlichen Hilfe gleichgestellten Leistungen (§135 Abs1 Z1 bis 3 ASVG)" und "auf Rechnung der Kasse nicht zur Verfügung, weil Verträge nicht zustande gekommen sind, leistet die Kasse Kostenzuschüsse nach der Regelung im Anhang 5 zur Satzung" in der Stammfassung des §37 der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 63/1995, Soziale Sicherheit 1995; a) im Antrag G72/98, V38/98 vergleiche oben 2.3.) die Aufhebung der Wortfolgen "die der ärztlichen Hilfe gleichgestellten Leistungen (§135 Abs1 Z1 bis 3 ASVG)" und "auf Rechnung der Kasse nicht zur Verfügung, weil Verträge nicht zustande gekommen sind, leistet die Kasse Kostenzuschüsse nach der Regelung im Anhang 5 zur Satzung" in der Stammfassung des §37 der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 63/1995, Soziale Sicherheit 1995;
b) in dem zu G98/98, V45/98 protokollierten Antrag (vgl. oben 2.4.) die Aufhebung des §32 Abs7 der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 63/1995, SoSi 1995 (Stammfassung), in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarungen Nr. 6/1997, SoSi 1997; sowie in der der Stammfassung der genannten Satzung in §32 Abs1 die Wortfolge: ", 2 und 3"; in §33 Abs2 die Wortfolge: b) in dem zu G98/98, V45/98 protokollierten Antrag vergleiche oben 2.4.) die Aufhebung des §32 Abs7 der Satzung der Tiroler Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 63/1995, SoSi 1995 (Stammfassung), in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarungen Nr. 6/1997, SoSi 1997; sowie in der der Stammfassung der genannten Satzung in §32 Abs1 die Wortfolge: ", 2 und 3"; in §33 Abs2 die Wortfolge:
"nach Anhang 2. Die Kasse hat bei der Festsetzung der Höhe der Zuschüsse auf die finanzielle Leistungsfähigkeit der Kasse und das wirtschaftliche Bedürfnis der Versicherten Bedacht zu nehmen.",
sowie im Anhang 2 die Wortfolge:
"1. Inlays aus Gold oder Keramik
a) Einflächenfüllung S 1.200,-
b) Zweiflächenfüllung S 1.600,-
c) Dreiflächen- oder Mehrflächenfüllung S 1.760,-
2. Onlay aus Gold oder Keramik (Höckerdeckung) S 2.400,-".
3.5. Das Oberlandesgericht Graz beantragt zu G92/98, V44/98 (vgl. oben 2.6.) zusätzlich die Aufhebung der Wortfolge 3.5. Das Oberlandesgericht Graz beantragt zu G92/98, V44/98 vergleiche oben 2.6.) zusätzlich die Aufhebung der Wortfolge
"Bei der Berücksichtigung von quantitativen Verrechnungsbeschränkungen wird die Höhe der Kosten pro Leistung durch die Anwendung der Verrechnungsbeschränkung auf die von allen entsprechenden Leistungserbringern (Wahlärzte, Wahleinrichtungen, Wahlbehandler) über Kostenerstattungsanträge verrechneten Leistungen ermittelt. Als Bezugsgröße dient die Summe der in dem jeweils vorangegangenen Kalenderjahr über Kostenerstattung verrechneten Leistungen. Die daraus errechneten Durchschnittstarife für limitierte Leistungen werden in jährlichen Abständen jeweils im II. Quartal angepaßt." "Bei der Berücksichtigung von quantitativen Verrechnungsbeschränkungen wird die Höhe der Kosten pro Leistung durch die Anwendung der Verrechnungsbeschränkung auf die von allen entsprechenden Leistungserbringern (Wahlärzte, Wahleinrichtungen, Wahlbehandler) über Kostenerstattungsanträge verrechneten Leistungen ermittelt. Als Bezugsgröße dient die Summe der in dem jeweils vorangegangenen Kalenderjahr über Kostenerstattung verrechneten Leistungen. Die daraus errechneten Durchschnittstarife für limitierte Leistungen werden in jährlichen Abständen jeweils im römisch zwei. Quartal angepaßt."
in §25 Abs1 der Satzung der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 49/1995, SoSi 1995, idF ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 85/1996, SoSi 1996.in §25 Abs1 der Satzung der Steiermärkischen Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 49/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer dritten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 85/1996, SoSi 1996.
4.1. §131 Abs1 und 6 ASVG, BGBl. Nr. 189/1955 idF BGBl. 411/1996 und 764/1996 lauten (die angefochtenen Teile sind hervorgehoben: 4.1. §131 Abs1 und 6 ASVG, Bundesgesetzblatt Nr. 189 aus 1955, in der Fassung Bundesgesetzblatt 411 aus 1996, und 764/1996 lauten (die angefochtenen Teile sind hervorgehoben:
...
4.2. Die von den antragstellenden Gerichten im Zusammenhang mit §131 Abs1 ASVG angefochtenen relevanten Satzungsbestimmungen lauten (wobei die angefochtenen Wendungen und Wortfolgen hervorgehoben sind):
a) §32 Abs7 der Satzung der Wiener Gebietskrankenkasse 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 59/1995, SoSi 1995, in der Fassung ihrer zweiten Änderung, Amtliche Verlautbarung Nr. 121/1996, SoSi 1996:
"Kosten für die Behandlung durch Wahlzahnärzte (Wahldentisten, Wahleinrichtungen) werden in der Höhe von 80 % des Betrages erstattet, der bei Inanspruchnahme des entsprechenden Vertragspartners von der Kasse aufzuwenden gewesen wäre. Soweit zu einzelnen Leistungen lediglich Zuschüsse vorgesehen sind, werden für die Behandlung durch einen Wahlzahnarzt (einen Wahldentis
