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66 SozialversicherungNorm
B-VG Art7 Abs1 / GesetzLeitsatz
Keine Gesetzwidrigkeit von Bestimmungen der Satzung 1975 der BVA und der Krankenordnung der BVA betreffend Kostenersatz in Form von Kostenzuschüssen bei Fehlen vertraglicher Regelungen für neuartige Behandlungsmethoden; Vorliegen einer planwidrigen Lücke; verfassungskonforme Auslegung einer Bestimmung des B-KUVG gebotenSpruch
Der Antrag wird als unbegründet abgewiesen.
Begründung
Entscheidungsgründe:
I. 1. Das Oberlandesgericht Linz beantragt gemäß Art139 Abs1 B-VG aus Anlaß eines bei ihm anhängigen Verfahrens mit Beschluß vom 28. November 1995, Z12 Rs 105/96i (vormals: 12 Rs 67/95), der Verfassungsgerichtshof mögerömisch eins. 1. Das Oberlandesgericht Linz beantragt gemäß Art139 Abs1 B-VG aus Anlaß eines bei ihm anhängigen Verfahrens mit Beschluß vom 28. November 1995, Z12 Rs 105/96i (vormals: 12 Rs 67/95), der Verfassungsgerichtshof möge
"§43 Abs4 der Satzung der BVA, idF der 22. Änderung der Satzung 1977 (gemeint: 1975) kundgemacht in der Amtlichen Verlautbarung Nr. 119/1992, Soziale Sicherheit 1992 und Punkt 10a der Krankenordnung 1977 der BVA idF der 18. Änderung, Soziale Sicherheit 1992, Amtliche Verlautbarung Nr. 102/1992, als gesetzwidrig (aufheben)". "§43 Abs4 der Satzung der BVA, in der Fassung der 22. Änderung der Satzung 1977 (gemeint: 1975) kundgemacht in der Amtlichen Verlautbarung Nr. 119/1992, Soziale Sicherheit 1992 und Punkt 10a der Krankenordnung 1977 der BVA in der Fassung der 18. Änderung, Soziale Sicherheit 1992, Amtliche Verlautbarung Nr. 102/1992, als gesetzwidrig (aufheben)".
Begründend wird zu dem beim antragstellenden Gericht anhängigen Verfahren im wesentlichen folgendes ausgeführt:
Der seit Jahren an Bandscheibenproblemen leidende Kläger des Ausgangsverfahrens habe am 22. März 1994 in der Tagesklinik Dr. P eine Laser-Nucleotomie einer Bandscheibe vornehmen lassen, wofür ihm ein Honorar von S 11.768,-- in Rechnung gestellt worden sei. Diese Honorarnote habe der Kläger bei der beklagten Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter zwecks Kostenerstattung eingereicht; diese habe dem Antrag des Klägers nur im Ausmaß von S 7.129,51 stattgegeben, eine weitere Kostenerstattung hingegen mit der Begründung abgelehnt, die Laser-Nucleotomie sei in den Honorarordnungen mit den Vertragsärzten nicht geregelt.
Die Erstattung des Differenzbetrages von S 4.638,49 sei Gegenstand des anhängigen Verfahrens. Der Kläger vertrete dabei den Standpunkt, die Laser-Nucleotomie sei eine zweckmäßige Behandlung gewesen, die das Maß des Notwendigen nicht überschritten habe und vergleichsweise wesentlich kostengünstiger sei, also nach den Bestimmungen des B-KUVG zur Gänze von der beklagten Partei zu bezahlen sei. Daß die Laser-Nucleotomie in ihrer Gesamtheit vertraglich nicht geregelt sei, könne nicht zu Lasten des Klägers gehen.
Die beklagte Versicherungsanstalt habe - wie schon in der Bescheidbegründung - auf §59 Abs1 B-KUVG iVm §43 Abs4 der Satzung und Punkt 10a der Krankenordnung, wonach für vertraglich nicht geregelte Leistungen nur eine Kostenerstattung im Ausmaß von höchstens 60 vH der tatsächlichen Kosten vorgesehen sei, verwiesen. Die beklagte Versicherungsanstalt habe - wie schon in der Bescheidbegründung - auf §59 Abs1 B-KUVG in Verbindung mit §43 Abs4 der Satzung und Punkt 10a der Krankenordnung, wonach für vertraglich nicht geregelte Leistungen nur eine Kostenerstattung im Ausmaß von höchstens 60 vH der tatsächlichen Kosten vorgesehen sei, verwiesen.
Mit Urteil vom 8. März 1995 habe das Landesgericht Salzburg das Klagebegehren abgewiesen. Gegen dieses Urteil richte sich die Berufung des Klägers mit dem Antrag, das angefochtene Urteil im Sinne des Klagebegehrens abzuändern.
Das antragstellende Gericht formuliert seine Bedenken gegen §43 Abs4 der Satzung und Punkt 10a der Krankenordnung der beklagten Versicherungsanstalt wie folgt:
"Zunächst ist festzuhalten, daß die Satzung eine aufgrund der Gesetze (Art18 Abs2 B-VG) erlassene Verordnung ist, die bloß präzisieren darf, was in den wesentlichen Konturen bereits im Gesetz selbst vorgezeichnet wurde (VerfSlg 11.859, 11.938 ua; JBl 1993, 467). Dasselbe gilt für die vom Vorstand der Krankenversicherungsträger erlassenen Krankenordnungen (Tomandl, Grundriß des österr. Sozialrechts3/256, Seite 172 f).
Ausgangspunkt für die Beurteilung, ob die strittigen Bestimmungen der Satzung und Krankenordnung der Beklagten den gesetzlichen Vorgaben entsprechen, ist §62 BKUVG, der in seinem Abs2 den Rahmen für die Leistungspflicht der Beklagten bei der Krankenbehandlung absteckt, indem er dem Versicherten Anspruch auf eine ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung einräumt, die das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf.
Zwar sieht das Gesetz die Erbringung der Krankenbehandlung grundsätzlich als Sachleistung vor, doch bestimmt §59 Abs1 BKUVG für Fälle, in denen der Anspruchsberechtigte keine Sachleistung durch Vertragspartner oder eigene Einrichtungen der Beklagten in Anspruch nimmt, den Ersatz der Kosten einer anderweitigen Krankenbehandlung in Höhe des für die Behandlung durch einen Vertragspartner aufzuwendenden Betrages.
Diese Kostenerstattungsregel ist aber auf den zu entscheidenden Fall nicht unmittelbar anwendbar, da die vom Kläger gewählte Behandlungsform, da sie nicht Gegenstand des Gesamtvertrages (ist), im sogenannten kassenfreien Raum angesiedelt ist (vgl. zum kassenfreien Raum OGH in ARD 4640/33/95). Diese Kostenerstattungsregel ist aber auf den zu entscheidenden Fall nicht unmittelbar anwendbar, da die vom Kläger gewählte Behandlungsform, da sie nicht Gegenstand des Gesamtvertrages (ist), im sogenannten kassenfreien Raum angesiedelt ist vergleiche zum kassenfreien Raum OGH in ARD 4640/33/95).
Soweit §43 Abs4 der Satzung iVm Punkt 10a der Krankenordnung für Fälle vertraglich nicht sichergestellter Leistungen eine Beschränkung auf Kostenzuschüsse statt gänzlicher Übernahme der Behandlungskosten vorsehen, widersprechen diese Regelungen dem gesetzlichen Krankenbehandlungsanspruch. Wie der Oberste Gerichtshof zu 10 Ob S 264/93 ausgeführt hat, kann nämlich die Unvollständigkeit des zwischen Sozialversicherung und Ärzten abgeschlossenen Leistungskatalogs bzw. der Honorarordnung als ein dem Gesetz nachrangiges Gestaltungsmittel den gesetzlichen Anspruch auf Krankenbehandlung weder einschränken noch beseitigen (vgl. auch OGH 10 Ob S 211/89 in SSV-NF 3/154). Soweit §43 Abs4 der Satzung in Verbindung mit Punkt 10a der Krankenordnung für Fälle vertraglich nicht sichergestellter Leistungen eine Beschränkung auf Kostenzuschüsse statt gänzlicher Übernahme der Behandlungskosten vorsehen, widersprechen diese Regelungen dem gesetzlichen Krankenbehandlungsanspruch. Wie der Oberste Gerichtshof zu 10 Ob S 264/93 ausgeführt hat, kann nämlich die Unvollständigkeit des zwischen Sozialversicherung und Ärzten abgeschlossenen Leistungskatalogs bzw. der Honorarordnung als ein dem Gesetz nachrangiges Gestaltungsmittel den gesetzlichen Anspruch auf Krankenbehandlung weder einschränken noch beseitigen vergleiche auch OGH 10 Ob S 211/89 in SSV-NF 3/154).
Wenn der Versicherungsträger für eine tatsächlich erforderliche Sachleistung keine Vorsorge getroffen hat, muß er entsprechend dem allgemeinen gesetzlichen Auftrag für die ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung im notwendigen Ausmaß aufkommen, wenn sich der Versicherte diese Leistungen privat verschafft (vgl. dazu Schrammel, Veränderungen des Krankenbehandlungsanspruches durch Vertragspartnerrecht in ZAS 1986, 145 ff, insb. 155). Wenn der Versicherungsträger für eine tatsächlich erforderliche Sachleistung keine Vorsorge getroffen hat, muß er entsprechend dem allgemeinen gesetzlichen Auftrag für die ausreichende und zweckmäßige Krankenbehandlung im notwendigen Ausmaß aufkommen, wenn sich der Versicherte diese Leistungen privat verschafft vergleiche dazu Schrammel, Veränderungen des Krankenbehandlungsanspruches durch Vertragspartnerrecht in ZAS 1986, 145 ff, insb. 155).
Für den Fall, daß es sich bei der Laser-Nucleotomie um eine gleichwertige Methode mit wirtschaftlich vergleichbarem Aufwand handelt - dies wurde im bisherigen Verfahren noch nicht untersucht -, kann der Versicherte eine derartige Leistung auch dann fordern, wenn sie in den Gesamtverträgen (noch) nicht vorgesehen ist.
Da eine Kostenbeteiligung des Versicherten von Ausnahmefällen abgesehen (z.B. §60a BKUVG, Selbstbehalt gemäß §63 Abs4 BKUVG) im Gesetz nicht vorgesehen ist, und die Einschränkung auf bloße Kostenzuschüsse nur in §60a BKUVG, der aber nicht den Fall der Lückenhaftigkeit der Gesamtverträge betrifft, zugelassen wird, ist §43 Abs4 der Satzung iVm Punkt 10a der Krankenordnung nicht gesetzmäßig. Eine gesetzeskonforme Auslegung dieser Bestimmungen scheitert am klaren Wortlaut. Da eine Kostenbeteiligung des Versicherten von Ausnahmefällen abgesehen (z.B. §60a BKUVG, Selbstbehalt gemäß §63 Abs4 BKUVG) im Gesetz nicht vorgesehen ist, und die Einschränkung auf bloße Kostenzuschüsse nur in §60a BKUVG, der aber nicht den Fall der Lückenhaftigkeit der Gesamtverträge betrifft, zugelassen wird, ist §43 Abs4 der Satzung in Verbindung mit Punkt 10a der Krankenordnung nicht gesetzmäßig. Eine gesetzeskonforme Auslegung dieser Bestimmungen scheitert am klaren Wortlaut.
Zu diesen inhaltlichen Überlegungen kommt ein weiterer Aspekt der Gesetzwidrigkeit hinzu. Im Gegensatz zur anderweitigen Inanspruchnahme von Anstaltspflege sieht nämlich §59 Abs1 BKUVG für die Kostenerstattung bei ambulanter Krankenbehandlung keine Ermächti(g)ung der Satzung zur Festlegung des entsprechenden Betrages vor. Auch §62 BKUVG enthält keine Ermächtigung der Satzung, den Leistungsumfang der Krankenbehandlung zu bestimmen. Schon mangels entsprechender gesetzlicher Ermächtigung sind daher die angefochtenen Verordnungsregelungen als gesetzwidrig zu betrachten."
2. Die im Anlaßverfahren beklagte Versicherungsanstalt sowie der (damalige) Bundesminister für Arbeit und Soziales erstatteten im Verordnungsprüfungsverfahren jeweils eine schriftliche Äußerung, in der sie beantragen, den Antrag als unbegründet abzuweisen.
2.1. Die beklagte Versicherungsanstalt weist vorweg darauf hin, daß die in Rede stehende Satzung durch §31 Abs2 der Satzung 1995 (Soziale Sicherheit 1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 112/1995) mit Ablauf des 31. Dezember 1995 aufgehoben worden sei; ihr §43 Abs4 sei nur mehr auf Sachverhalte anzuwenden, die sich vor dem 1. Jänner 1996 ereignet hätten. Punkt 10a der Krankenordnung sei nach Punkt 75 der Krankenordnung in der Fassung ihrer 20. Änderung (Soziale Sicherheit 1996, Amtliche Verlautbarung Nr. 42/1996) nur mehr auf Sachverhalte anzuwenden, die sich vor dem 21. März 1996 ereignet hätten.
Was die Zulässigkeit des Antrages betrifft, behauptet die Versicherungsanstalt, das Aufhebungsbegehren sei zum einen zu eng gefaßt, weil Punkt 10a der Krankenordnung an §43 Abs5 der Satzung angelehnt sei - diese Bestimmung sei jedoch vom Antrag nicht umfaßt; zum anderen sei das Begehren zu weit gefaßt, weil zumindest gegen den letzten Satz des Punktes 10a der Krankenordnung keine Bedenken bestünden.
In der Sache tritt die Versicherungsanstalt dem Antragsvorbringen wie folgt entgegen:
"§43 Abs4 der Satzung und Punkt 10a der Krankenordnung in der gegenständlichen Fassung stehen zeitlich und inhaltlich in Zusammenhang mit §60a B-KUVG in der Fassung der 21. Novelle, BGBl. Nr. 679/1991. Der Gesetzgeber hat mit dieser Bestimmung die Möglichkeit des §60 B-KUVG erweitert, Zuschüsse für vertraglich nicht geregelte Leistungen zu normieren. §§60 und 60a decken vom Wortlaut her nicht alle Konstellationen ab, in denen mangels vertraglicher Sicherstellung Leistungen nicht als Sachleistungen in Anspruch genommen werden können. Diese planwidrige Lücke im Gesetz (Kletter, Kostenerstattung und Sachleistungsvorsorge, SozSi. Nr. 1/1994, S. 27 "§43 Abs4 der Satzung und Punkt 10a der Krankenordnung in der gegenständlichen Fassung stehen zeitlich und inhaltlich in Zusammenhang mit §60a B-KUVG in der Fassung der 21. Novelle, Bundesgesetzblatt Nr. 679 aus 1991,. Der Gesetzgeber hat mit dieser Bestimmung die Möglichkeit des §60 B-KUVG erweitert, Zuschüsse für vertraglich nicht geregelte Leistungen zu normieren. §§60 und 60a decken vom Wortlaut her nicht alle Konstellationen ab, in denen mangels vertraglicher Sicherstellung Leistungen nicht als Sachleistungen in Anspruch genommen werden können. Diese planwidrige Lücke im Gesetz (Kletter, Kostenerstattung und Sachleistungsvorsorge, SozSi. Nr. 1/1994, Sitzung 27
ff) hat die BVA durch Satzung und Krankenordnung geschlossen.
Das OLG Linz stützt seine Anfechtung im wesentlichen auf die neuere Judikatur des OGH. Durch die Unvollständigkeit von Verträgen mit den Gesundheitsberufen dürfe der Leistungsanspruch nicht eingeschränkt werden. Es gebühre daher für Leistungen, die im 'kassenfreien Raum' angesiedelt sind, volle Kostenerstattung.
Die Sozialgerichte folgen dabei der deutschen Judikatur, ohne aber wesentliche Unterschiede im Leistungs- und Vertragspartnerrecht der deutschen sozialen Krankenversicherung zu berücksichtigen (Kletter a.a.O.). Das österreichische Recht legt den Krankenversicherungsträgern die Verpflichtung auf, durch Verträge die Ausgaben sowohl für Vertragspartner als auch für Kostenerstattungen zu begrenzen (§342 Abs2 ASVG). Es zwingt aber die potentiellen Vertragspartner nicht, Verträge über die Erbringung von Leistungen der Krankenversicherung abzuschließen. Es ist in Österreich systemimmanent, daß es Leistungen gibt, die vertraglich nicht geregelt sind und u.U. mangels Bereitschaft der Anbieter zum Vertragsabschluß niemals als Vertragsleistung angeboten werden können. Die jüngste Judikatur der Sozialgerichte nimmt von den Anbietern auch jeden ökonomischen Druck, neue Leistungen in die Vertragstarife aufzunehmen. Sie können vom Patienten jedes Honorar dafür verlangen, da ja Gewähr besteht, daß dieser zur Gänze von der Krankenversicherung entschädigt werden muß. Die Judikatur schränkt die Verpflichtung zur Kostenübernahme zwar fallweise auf den angemessenen Marktpreis ein. Bei Behandlungsmethoden, bei denen es - wie im Gegenstand - österreichweit nur eine geringe Anzahl von Anbietern gibt, müssen die Marktpreise aber als Monopolpreise bezeichnet werden. In einer solchen Situation sind die Gesetze des Marktes außer Kraft, den Krankenversicherungsträgern wäre(n) keinerlei Maßnahmen zur Ausgabenbegrenzung mehr möglich.
Die soziale Krankenversicherung kann in Österreich, im Gegensatz zu Deutschland, nicht autonom dafür sorgen, daß derartige unkalkulierbare Belastungen durch höhere Beiträge abgedeckt werden.
Das OLG argumentiert weiterhin, daß Kostenbeteiligungen des Versicherten nur in Ausnahmefällen vorgesehen seien (S. 5 des Beschlusses). Diese Behauptung trifft nicht zu. Das B-KUVG kennt eine Reihe von Pflichtleistungen der Krankenversicherung, in denen der Versicherte - jedenfalls oder unter bestimmten Umständen - einen Teil der Kosten selbst tragen muß: Das OLG argumentiert weiterhin, daß Kostenbeteiligungen des Versicherten nur in Ausnahmefällen vorgesehen seien Sitzung 5 des Beschlusses). Diese Behauptung trifft nicht zu. Das B-KUVG kennt eine Reihe von Pflichtleistungen der Krankenversicherung, in denen der Versicherte - jedenfalls oder unter bestimmten Umständen - einen Teil der Kosten selbst tragen muß:
Möglichkeit der Einschränkung der Kostenerstattung für Anstaltspflege außerhalb öffentlicher Spitäler (§59 Abs1),
Kostenerstattung nach seinerzeitigem Tarif bei vertragslosem Zustand (§60 B-KUVG),
Zuschüsse für Leistungen von Berufsgruppen, mit denen noch kein Vertrag bestanden hat (§60a),
Behandlungsbeitrag bei ärztlicher Hilfe (§63 Abs4) und bei Zahnbehandlung und Zahnersatz (§69 Abs5),
Rezeptgebühr für Heilmittel (§64 Abs3),
Kostenanteil und Höchstbetrag bei Heilbehelfen und Hilfsmitteln (§65 Abs2 und 5).
Die Argumentation der Sozialgerichte führte letztlich dazu, daß Leistungen im sogenannten 'vertragsfreien Raum' von der Krankenversicherung zur Gänze bezahlt werden müssen, während echte Sachleistungen in weitem Umfang mit Selbstbehalten belegt werden können. In den soeben angesprochenen Gesetzespassagen wird die finanzielle Leistungsfähigkeit der BVA wiederholt als Maßstab für das Ausmaß der Kostenbeteiligung des Versicherten oder die Höhe von Zuschüssen genannt. Warum die BVA gerade bei Leistungen, die in angebliche oder tatsächliche Lücken von Verträgen fallen, keinerlei Einfluß auf das Ausmaß ihrer Zahlungsverpflichtung haben sollte, ist nicht nachzuvollziehen.
Sollte eine extensive Interpretation der Satzungsermächtigung der §§60, 60a B-KUVG unter Berücksichtigung einer Gesamtsicht des Sozialversicherungsrechtes nicht gestattet sein, stellte sich die Frage, ob nicht diese beiden Bestimmungen eine unsachgerechte und damit verfassungsrechtlich bedenkliche Ungleichbehandlung jener Umstände beinhalten, die bewirken können, daß eine Leistung nicht vertraglich sichergestellt ist."
2.2. Der Bundesminister für Arbeit und Soziales bestreitet in seiner Äußerung die Präjudizialität der vom antragstellenden Gericht zur Prüfung gestellten Bestimmungen, weil das Gericht nicht diese, sondern jene des §43 Abs5 der Satzung anzuwenden hätte.
Aus inhaltlicher Sicht wird im wesentlichen folgendes ausgeführt (Hervorhebungen im Original):
"II. Zur Begründung des antragstellenden Gerichtes:
In seinen rechtlichen Ausführungen bezieht sich das antragstellende Gericht im wesentlichen auf eine inhaltliche Position, wie sie in der neueren Judikatur des OGH entwickelt wurde. Dieser hat bekanntlich erstmalig in seiner Entscheidung vom 14. April 1994, 10 Ob S 264/93, dezidiert einen sogenannten 'kassenfreien Raum' anerkannt. Unter dieser (mißverständlichen) Bezeichnung wird die Frage diskutiert, inwieweit die zwischen den Trägern der gesetzlichen Krankenversicherung und den Ärztekammern als Vertreter der Ärzte abgeschlossenen Gesamtverträge gemäß den Bestimmungen der §§338 ff ASVG (i.V. mit §128 B-KUVG) tatsächlich zu allen Leistungen verpflichten, auf die die Versicherten gesetzlich Anspruch haben (§66 Abs2 B-KUVG; §133 Abs2 ASVG). Angesprochen ist damit die Frage nach der Vollständigkeit der Gesamtverträge, inwieweit daher außervertragliche Leistungen möglich sind und von den Vertragspartnern zulässigerweise erbracht werden können.
Strittig ist dabei natürlich in erster Linie die Abgeltung dieser behaupteten außervertraglichen Leistungen. In diesem Bereich würde auch der Vertragsarzt als Wahlarzt im Sinne des §131 Abs1 ASVG (bzw. hier des §59 Abs1 B-KUVG) tätig werden können (dagegen noch VfGH vom 4.12.1992, G155/92, V54/92). Die Kosten wären vom Patienten/Versicherten direkt zu begleichen, dieser könnte beim Versicherungsträger um Kostenerstattung einkommen. Da diese Leistungen notwendige Krankenbehandlung im Sinne der Bestimmung des §133 Abs2 ASVG (bzw. der Bestimmung des §62 Abs2 B-KUVG) darstellen, der Versicherungsträger diese jedoch nicht sichergestellt habe, wären die Kosten im notwendigen Ausmaß (der OGH hat dieses in einer Entscheidung mit den marktüblichen Preisen für derartige Leistungen angenommen; OGH vom 13. Oktober 1992, 10 Ob S 226/92) zu erstatten.
III. Kritik an der neueren Judikatur zum 'kassenfreien Raum': römisch drei. Kritik an der neueren Judikatur zum 'kassenfreien Raum':
Die unter II. dargestellte Judikatur hat bekanntlich zu heftiger literarischer Diskussion und Kritik Anlaß gegeben. Nach Auffassung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales ist diese Kritik (vgl. dazu vor allem Grillberger in Strasser (Hrsg) Arzt und gesetzliche Krankenversicherung (1995), Seiten 365 ff und 413 ff; derselbe in DRdA 1995, S 101 ff; weiters Kletter in ZAS 1994, S 43 ff, ebenso Kiesl, SoSi 1995, S 418 ff) berechtigt. Hier sollen - da nicht unmittelbar verfahrensgegenständlich - nur die wesentlichen vorgebrachter Kritikpunkte kurz wiederholt werden: Die unter römisch zwei. dargestellte Judikatur hat bekanntlich zu heftiger literarischer Diskussion und Kritik Anlaß gegeben. Nach Auffassung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales ist diese Kritik vergleiche dazu vor allem Grillberger in Strasser (Hrsg) Arzt und gesetzliche Krankenversicherung (1995), Seiten 365 ff und 413 ff; derselbe in DRdA 1995, S 101 ff; weiters Kletter in ZAS 1994, S 43 ff, ebenso Kiesl, SoSi 1995, S 418 ff) berechtigt. Hier sollen - da nicht unmittelbar verfahrensgegenständlich - nur die wesentlichen vorgebrachter Kritikpunkte kurz wiederholt werden:
Die Argumentation, wie sie erstmals von der Bundesschiedskommission (in ihrer Entscheidung vom 27.11.1993, R 1-BSK/92; veröffentlicht in ZAS 1994, S 98 ff) vertreten wurde, stützte sich wesentlich auf eine sogenannte 'wertende Betrachtung' der Regelungen über Grundleistungen einer- und Sonderleistungspositionen in den Honorartarifen andererseits. Entgegen der von der BSK in dieser wertenden Beurteilung gefundenen Annahme, ergibt eine derartige Betrachtung jedoch keineswegs ein klares und eindeutiges Bild, wonach für alle wesentlichen ärztlichen Tätigkeiten eben Sonderleistungspositionen vereinbart seien.
Vielmehr sind die Leistungskataloge der einzelnen Honorarordnungen durchaus unterschiedlich gestaltet, wobei eine einleuchtende allgemein gültige Erklärung nicht sofort und einfach zu finden ist (vgl. Grillberger a.a.O. S 366 ff). Vielmehr sind die Leistungskataloge der einzelnen Honorarordnungen durchaus unterschiedlich gestaltet, wobei eine einleuchtende allgemein gültige Erklärung nicht sofort und einfach zu finden ist vergleiche Grillberger a.a.O. S 366 ff).
Die vorgenommene 'wertende Betrachtung' führt im Ergebnis zu einer einseitigen Verschiebung der Verhandlungslast hin zu den Sozialversicherungsträgern. Wenn nämlich - vereinfacht gesagt - für alle wesentlichen neuen Leistungen und Methoden freie Honorare verlangt werden können - mit der Gewißheit der Verpflichtung des Sozialversicherungsträgers zum (vollen) Kostenersatz (-) besteht klarerweise wenig Veranlassung(,) derartige Posit(i)onen in die Honorartarife aufzunehmen - oder wenigstens nur zu sehr guten 'Preisen'.
Eine historische Betrachtung zeigt ganz deutlich, daß die Honorartarife jedenfalls bei den Gebietskrankenkassen als die Leistungspflicht der Träger aber auch die Behandlungspflicht des Arztes umfassend regelnde Vereinbarungen gesehen wurden. So wurden sie auch bis vor kurzem von beiden Vertragspartnern verstanden (vgl. auch hiezu ausführlich Grillberger, a.a.O. S 367). Eine historische Betrachtung zeigt ganz deutlich, daß die Honorartarife jedenfalls bei den Gebietskrankenkassen als die Leistungspflicht der Träger aber auch die Behandlungspflicht des Arztes umfassend regelnde Vereinbarungen gesehen wurden. So wurden sie auch bis vor kurzem von beiden Vertragspartnern verstanden vergleiche auch hiezu ausführlich Grillberger, a.a.O. S 367).
Das zentrale Argument gegen die These von der Existenz eines kassenfreien Raumes leitet sich aber aus der Betrachtung der ganz konkreten Rechtsgrundlagen selbst ab, also der Gesamtverträge und Honorartarife. Eine Durchsicht dieser Regelungsinstrumente zeigt, daß sich in den meisten Gesamtverträgen und Honorartarifen sogar ausdrückliche Regelungen (Vereinbarungen) hinsichtlich dieser Problematik finden. Diese widersprechen fast geschlossen der von der BSK und nunmehr auch dem OGH vertretenen These. Demnach sollen vom Fallpauschale sehr wohl alle nicht einzeln vergüteten Leistungen abgegolten sein. Auch diesbezüglich darf auf die grundlegende und ausführliche Darstellung von Grillberger (a.a.O.) verwiesen werden.
Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales teilt die im vorigen dargestellte Kritik an der neueren Judikatur zum sogenannten kassenfreien Raum und wird zunächst im folgenden auf Grundlage dieser Rechtsauffassung die Gesetzmäßigkeit der angefochtenen Bestimmungen darlegen.
IV. Verfassungskonforme Auslegung der angefochtenen Bestimmungen: römisch vier. Verfassungskonforme Auslegung der angefochtenen Bestimmungen:
Da nach dieser Ansicht die Honorierung der Vertragsärzte in den Gesamtverträgen und Honorarordnungen abschließend geregelt ist, kann die Satzung für den Bereich der Wahlärzte Pauschbeträge für die Kostenerstattung im Sinne des und gestützt auf §131 Abs1 letzter Satz ASVG festlegen. Dies deshalb, da kein striktes Einzelleistungssystem vorliegt, sondern eine Mischung von Pauschal- und Einzelleistungsvergütung.
Für den Bereich des B-KUVG stößt diese Argumentation insoferne auf Schwierigkeiten, als gerade hier eine dem §131 Abs1 letzter Satz ASVG vergleichbare ausdrückliche Satzungsermächtigung zur Festsetzung von Pauschbeträgen nicht besteht - dies, obwohl die Regelung des §59 Abs1 erster Satz B-KUVG sonst durchaus jener des §131 Abs1 ASVG mit Ausnahme eben dessen letzten Satzes entspricht. Gerade der letzte Satz des §131 Abs1 ASVG ist aber zur Vollständigkeit der im ersten Satz dieser Bestimmung getroffenen Regelung notwendig. Die im ersten Satz getroffene Regelung ist eben alleine nicht ausreichend, da sie nicht alle relevanten Fälle erfassen kann.
Nun sind aber die Regelungssysteme des ASVG und des B-KUVG für die hier angesprochene Frage durchaus vergleichbar. Läßt man nämlich die dem Wesen des B-KUVG entsprechenden Sonderregelungen außer acht (Inanspruchnahme der anderweitigen Anstaltspflege; Berücksichtigung eines allfälligen Behandlungsbeitrages), können die Bestimmungen der §§59 bis 60a B-KUVG unmittelbar neben jene der §§131 bis 131b ASVG gestellt werden. Es handelt sich um identische Regelungen.
Das Fehlen einer der Regelung des letzten Satzes des §131 Abs1 ASVG entsprechenden Regelung im §59 B-KUVG stellt daher eine echte Lücke dar, welche mittels Analogieschluß zur zuerst zitierten Regelung zu schließen wäre.
V. Verfassungskonforme Auslegung der angefochtenen Bestimmungen unter Beachtung der höchstgerichtlichen Judikatur zum genannten kassenfreien Raum: römisch fünf. Verfassungskonforme Auslegung der angefochtenen Bestimmungen unter Beachtung der höchstgerichtlichen Judikatur zum genannten kassenfreien Raum:
Wenngleich das Bundesministerium für Arbeit und Soziales, wie oben zu III. ausgeführt, grundsätzlich die Auffassung des OGH zu dieser Frage nicht teilt, ist diese höchstgerichtliche Judikatur dennoch zur Kenntnis zu nehmen und für den Fall, daß diese Auffassung auch vom VfGH geteilt würde, daher auch auf Basis dieser Rechtsauffassung die Gesetzmäßigkeit der angefochtenen Bestimmungen darzustellen. Wenngleich das Bundesministerium für Arbeit und Soziales, wie oben zu römisch drei. ausgeführt, grundsätzlich die Auffassung des OGH zu dieser Frage nicht teilt, ist diese höchstgerichtliche Judikatur dennoch zur Kenntnis zu nehmen und für den Fall, daß diese Auffassung auch vom VfGH geteilt würde, daher auch auf Basis dieser Rechtsauffassung die Gesetzmäßigkeit der angefochtenen Bestimmungen darzustellen.
Die Bedenken des antragstellenden Gerichtes gehen im wesentlichen dahin, daß für die vorliegenden Verordnungsbestimmungen keine entsprechende gesetzliche Grundlage vorhanden sei, bzw. daß die angefochtenen Bestimmungen sogar gesetzlichen Bestimmungen widersprechen. Der umfassende gesetzliche Leistungsanspruch, wie er in §62 Abs2 B-KUVG festgelegt sei, lasse (zu ergänzen: ohne diesbezüglich spezielle bzw. ausdrückliche gesetzliche Grundlage) eine Leistungsbeschränkung der Höhe nach nicht zu, wie sie aber mit den zu prüfenden Verordnungsbestimmungen vorgenommen worden sei.
Dieser Auffassung ist insoferne zuzustimmen, als eine unmittelbare gesetzliche Grundlage als Basis für die gegenständlichen Verordnungsbestimmungen tatsächlich auch nach ho. Dafürhalten nicht gegeben ist. Allerdings erscheinen die gesetzlichen Regelungen in diesem Bereich - unter Zugrundelegung jener neueren Auffassung zur Frage der Existenz der oben näher dargestellten außervertraglichen Leistungen ('kassenfreier Raum') - durchaus nicht vollständig. Diese Lücke ist nach Auffassung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, die im folgenden näher darzulegen sein wird, im Wege eines Analogieschlusses zu den Bestimmungen der §§59 bis 60a B-KUVG zu schließen (vgl. zu dieser Problematik Grillberger in Strasser (Hrsg) Arzt und gesetzliche Krankenversicherung (1995), Seiten 365 ff und 413 ff, insbesondere S 424; weiters Kletter in ZAS 1994, S 43 ff, insbesondere S 49, letzterer aufbauend auf einer Judikatur des OLG Wien; zustimmend zuletzt auch OLG Linz vom 20.4.1994, 13 Rs 131/93). Dieser Auffassung ist insoferne zuzustimmen, als eine unmittelbare gesetzliche Grundlage als Basis für die gegenständlichen Verordnungsbestimmungen tatsächlich auch nach ho. Dafürhalten nicht gegeben ist. Allerdings erscheinen die gesetzlichen Regelungen in diesem Bereich - unter Zugrundelegung jener neueren Auffassung zur Frage der Existenz der oben näher dargestellten außervertraglichen Leistungen ('kassenfreier Raum') - durchaus nicht vollständig. Diese Lücke ist nach Auffassung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales, die im folgenden näher darzulegen sein wird, im Wege eines Analogieschlusses zu den Bestimmungen der §§59 bis 60a B-KUVG zu schließen vergleiche zu dieser Problematik Grillberger in Strasser (Hrsg) Arzt und gesetzliche Krankenversicherung (1995), Seiten 365 ff und 413 ff, insbesondere S 424; weiters Kletter in ZAS 1994, S 43 ff, insbesondere S 49, letzterer aufbauend auf einer Judikatur des OLG Wien; zustimmend zuletzt auch OLG Linz vom 20.4.1994, 13 Rs 131/93).
Analogie, als Anwendung bestimmter Rechtsvorschriften auf ähnlich gelagerte Sachverhalte, ist eine auch im im öffentlichen Recht grundsätzlich anerkannte, wenn auch nur unter sehr einschränkenden Bedingungen zulässige, Methode (vgl. dazu und zum folgenden: Walter/Mayer, Bundesverfassungsrecht, 8. Auflage, (1996), Rz 136; ebenso Walter, Österreichisches Bundesverfassungsrecht System, 1972, S 94 ff; Adamovich-Funk, Allgemeines Verwaltungsrecht, Analogie, als Anwendung bestimmter Rechtsvorschriften auf ähnlich gelagerte Sachverhalte, ist eine auch im im öffentlichen Recht grundsätzlich anerkannte, wenn auch nur unter sehr einschränkenden Bedingungen zulässige, Methode vergleiche dazu und zum folgenden: Walter/Mayer, Bundesverfassungsrecht, 8. Auflage, (1996), Rz 136; ebenso Walter, Österreichisches Bundesverfassungsrecht System, 1972, S 94 ff; Adamovich-Funk, Allgemeines Verwaltungsrecht,
3. Auflage, 1987, S 59).
Für zulässig wird die Analogie beim Vorliegen einer 'echten' (auch 'planwidrigen') Lücke erachtet. Eine solche liege etwa dann vor, 'wenn zwar eine anzuwendende Rechtsvorschrift vorhanden, diese aber in bestimmter Richtung nicht präzisiert (unvollständig) ist' (Walter Mayer a.a.O.). Allerdings dürfe 'im öffentlichen Recht im Zweifel aus dem Fehlen einer ausdrücklichen gesetzlichen Regelung nicht auf eine Lücke geschlossen werden' (VwSlg. 9677 A/1978, zitiert nach Adamovich Funk, a.a.O.). Wo die gesetzlichen Bestimmungen eindeutig sind, ist für die Anwendung der (Gesetzes)analogie kein Raum (VwGH 5.6.1985, 85/09/0006; zitiert wie oben).
Wie bereits oben unter III. festgehalten, widerspricht die Annahme von der Existenz eines sogenannten kassenfreien Raumes mit hoher Wahrscheinlichkeit den Intentionen des historischen Gesetzgebers (vgl. zu den Hintergründen dieser Regelungen als Interessenausgleich zwischen Sozialversicherung und Nichtvertragsärzten neuerlich Grillberger a.a.O. S 417). Wie bereits oben unter römisch drei. festgehalten, widerspricht die Annahme von der Existenz eines sogenannten kassenfreien Raumes mit hoher Wahrscheinlichkeit den Intentionen des historischen Gesetzgebers vergleiche zu den Hintergründen dieser Regelungen als Interessenausgleich zwischen Sozialversicherung und Nichtvertragsärzten neuerlich Grillberger a.a.O. S 417).
Insbesondere vor dem Hintergrund jener Judikatur des OGH, welche als Kostenersatz einen marktüblichen Preis zuspricht, (OGH vom 13.10.1992, 10 Ob S 226/92, zur Frage der Zahnbehandlung und des Zahnersatzes) führte eine derartige Annahme mit Sicherheit zu einer Situation, welche den Absichten des Gesetzgebers nicht entspricht.
Zu zeigen ist dies an jenen Regeln, welche explizit die Kostenerstattung regeln (der Einfachheit halber wird hier auf die Rechtslage nach dem ASVG abgestellt). In jedem Fall einer ausdrück(l)ich geregelten Kostenerstattung ist eine entsprechende Begrenzung der Erstattungspflicht der Höhe nach vorgesehen. §131 (§59 Abs1 Satz 1 B-KUVG) sieht als Begrenzung die Kosten des entsprechenden Vertragspartners vor (vgl. weiters die Möglichkeit der Festsetzung von Pauschbeträgen im letzten Satz der zitierten Bestimmung). Für den vertragslosen Zustand verweist §131a (§60 B-KUVG) auf die vorherigen Tarife. Und schließlich sieht §131b (§60a B-KUVG) die Zahlung von Zuschüssen in jenen Fällen vor, in denen es mit den entsprechenden (anderen als Ärzten) Vertragspartnern noch nicht zum Abschluß eines Vertrages gekommen ist. Zu zeigen ist dies an jenen Regeln, welche explizit die Kostenerstattung regeln (der Einfachheit halber wird hier auf die Rechtslage nach dem ASVG abgestellt). In jedem Fall einer ausdrück(l)ich geregelten Kostenerstattung ist eine entsprechende Begrenzung der Erstattungspflicht der Höhe nach vorgesehen. §131 (§59 Abs1 Satz 1 B-KUVG) sieht als Begrenzung die Kosten des entsprechenden Vertragspartners vor vergleiche weiters die Möglichkeit der Festsetzung von Pauschbeträgen im letzten Satz der zitierten Bestimmung). Für den vertragslosen Zustand verweist §131a (§60 B-KUVG) auf die vorherigen Tarife. Und schließlich sieht §131b (§60a B-KUVG) die Zahlung von Zuschüssen in jenen Fällen vor, in denen es mit den entsprechenden (anderen als Ärzten) Vertragspartnern noch nicht zum Abschluß eines Vertrages gekommen ist.
Selbst für den Fall der sogenannten Erste-Hilfe-Leistung (§131 Abs3; §59 Abs3 B-KUVG) ist eine Begrenzung durch eine Satzungsermächtigung vorgesehen.
Der Gesetzgeber hat somit - wie gezeigt - überall entsprechende Begrenzungen eingezogen, um die finanzielle Belastung nicht ins Unüberschaubare steigen zu lassen. Es liegt daher nach ho. Auffassung ganz klar nicht in seinem Plan, das Tor für eine letztlich unkontrollierbare Kostenentwicklung zu öffnen. Neuerlich ist darauf hinzuweisen, daß die Problematik des sogenannten kassenfreien Raumes neuesten Datums ist und es in der Zeit davor völlig unstrittig war, daß ein derartiger Raum nicht gegeben sei (vgl. noch VfGH vom 4.12.1992, G155/92, V54/92). Der Gesetzgeber hat somit - wie gezeigt - überall entsprechende Begrenzungen eingezogen, um die finanzielle Belastung nicht ins Unüberschaubare steigen zu lassen. Es liegt daher nach ho. Auffassung ganz klar nicht in seinem Plan, das Tor für eine letztlich unkontrollierbare Kostenentwicklung zu öffnen. Neuerlich ist darauf hinzuweisen, daß die Problematik des sogenannten kassenfreien Raumes neuesten Datums ist und es in der Zeit davor völlig unstrittig war, daß ein derartiger Raum nicht gegeben sei vergleiche noch VfGH vom 4.12.1992, G155/92, V54/92).
Der Gesetzgeber hat mit dem von ihm geschaffenen Regelungssystem, wie es in den Bestimmungen der §§59 bis 60a B-KUVG (vgl. in diesem Zusammenhang auch neuerlich die §§131 bis 131b ASVG) seinen Niederschlag findet, ganz klar zum Ausdruck gebracht, daß eine unbegrenzte Kostenerstattung bzw. eine solche Zuschußleistung für vertraglich (noch!) nicht geregelte Leistungsfälle (ausdrücklich hier allerdings nur für den Bereich der der ärztlichen Hilfe gleichgestellten Leistungen) nicht gewünscht ist. Der Gesetzgeber hat mit dem von ihm geschaffenen Regelungssystem, wie es in den Bestimmungen der §§59 bis 60a B-KUVG vergleiche in diesem Zusammenhang auch neuerlich die §§131 bis 131b ASVG) seinen Niederschlag findet, ganz klar zum Ausdruck gebracht, daß eine unbegrenzte Kostenerstattung bzw. eine solche Zuschußleistung für vertraglich (noch!) nicht geregelte Leistungsfälle (ausdrücklich hier allerdings nur für den Bereich der der ärztlichen Hilfe gleichgestellten Leistungen) nicht gewünscht ist.
Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales hält daher unter Annahme der Existenz eines kassenfreien Raumes das Vorliegen einer derartigen echten (planwidrigen) Lücke im gegenständlichen Zusammenhang für gegeben. Diese wäre im Wege einer Festlegung eines Zuschusses durch die Satzung analog der Bestimmung des §60a B-KUVG vorzunehmen.
Eine Gesetzwidrigkeit der angefochtenen Bestimmung liegt im Hinblick auf die obigen Ausführungen nach Ansicht des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales nicht vor."
II. Der Verfassungsgerichtshof hat über den Antrag erwogen:römisch zwei. Der Verfassungsgerichtshof hat über den Antrag erwogen:
1. Zur Zulässigkeit:
Der Verfassungsgerichtshof ist nicht berechtigt, durch seine Präjudizialitätsentscheidung das antragstellende Gericht an eine bestimmte Rechtsauslegung zu binden, weil er damit indirekt der Entscheidung dieses Gerichtes in der Hauptsache vorgreifen würde. Gemäß der ständigen Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofs dürfen daher Anträge iS des Art140 Abs1 B-VG bzw. des Art139 Abs1 B-VG nur dann mangels Präjudizialität zurückgewiesen werden, wenn es offenkundig unrichtig (denkunmöglich) ist, daß die - angefochtene - generelle Norm eine Voraussetzung der Entscheidung des antragstellenden Gerichtes im Anlaßfall bildet (zB VfSlg. 9811/1983,
