TE Vfgh Erkenntnis 2002/9/30 B461/02

Die beschwerdeführende Partei ist durch den angefochtenen Bescheid in ihrem verfassungsgesetzlich gewährleisteten Recht auf Gleichheit vor dem Gesetz verletzt worden.

Der Bescheid wird aufgehoben.

Der Bund (Bundesminister für soziale Sicherheit und Generationen) ist schuldig, der beschwerdeführenden Partei zu Handen ihres Rechtsvertreters die mit € 1.962,-- bestimmten Kosten des Verfahrens binnen vierzehn Tagen bei Exekution zu ersetzen.

Entscheidungsgründe:

I. 1. Die beschwerdeführende Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft (künftig: SVA) hatte mit Dr. H, einem Facharzt für Innere Medizin in Niederösterreich, mit Wirkung vom 1. Mai 1991 einen Einzelvertrag abgeschlossen.

2. Mit Schreiben vom 6. April 2000 teilte die SVA dem Arzt mit, daß der Einzelvertrag mit Wirkung vom 30. Juni 2000 gekündigt werde. Begründend wird dazu im wesentlichen ausgeführt, Dr. H habe das in §8 Abs2 des Gesamtvertrags normierte Ökonomiegebot nicht beachtet, wodurch der SVA "erhebliche Mehrkosten" entstanden seien. Aus diesem Grund seien bereits mehrere Verfahren nach §33 sowie §34 des Gesamtvertrags geführt worden, Dr. H habe aber sein - als vertragswidrig erachtetes - Verhalten nicht eingestellt.

3. Dr. H erhob gegen die Kündigung mit Schriftsatz vom 17. April 2000 Einspruch an die Landesschiedskommission für Niederösterreich.

Nachdem die Landesschiedskommission nicht innerhalb von sechs Monaten über den Einspruch entschieden hatte, stellte Dr. H mit bei der Bundesschiedskommission am 3. November 2000 eingelangtem Schriftsatz einen Antrag auf Übergang der Entscheidungszuständigkeit.

4. Mit Schriftsatz vom 5. März 2001 teilte die SVA der Bundesschiedskommission mit, daß Dr. H "bei laufendem Kündigungsverfahren" zumindest ein weiteres vertragswidriges Verhalten gesetzt habe, uzw. dadurch, daß Dr. H eine bestimmte Leistung sowohl der SVA als auch dem Privatversicherer eines Patienten verrechnet habe.

5. Am 22. März 2001 wurde die SVA von der Bundesschiedskommission aufgefordert, ua. jene von Dr. H vorgenommenen Honorarabrechnungen anzugeben, wegen derer mit Schreiben vom 6. April 2000 die Kündigung des Einzelvertrags ausgesprochen worden sei, sowie bekanntzugeben, welche Einwendungen gegen diese Abrechnungen erhoben worden und wann diese Dr. H zugegangen seien.

In dem auf diese Aufforderung erstatteten Schriftsatz vom 13. April 2001 legte die SVA dar, daß Dr. H sich geweigert habe, die Behandlungsunterlagen der von der SVA namentlich bezeichneten Patienten vorzulegen, um von einem Sachverständigen die Notwendigkeit der Behandlungen überprüfen zu lassen. Aus diesem Grund habe die SVA zwecks Ermittlung der Höhe des entstandenen Schadens die Durchschnittswerte der Fachärzte für Innere Medizin in Niederösterreich herangezogen und diese mit den bei Dr. H verzeichneten Fallwerten verglichen.

Darüber hinaus erklärte die SVA, daß die mit Schreiben vom 6. April 2000 ausgesprochene Kündigung des Einzelvertrags auf "folgende schwerwiegende Vertragsverletzungen" gestützt sei:

"-

beharrliche Verletzung des Ökonomiegebotes ... seit Vertragsbeginn (2. Quartal 1991), die Honorarabrechnungen wurden beeinsprucht ab dem 1. Quartal 1994;

-

Verletzung der vertraglichen Mitwirkungspflichten durch die Ablehnung der Teilnahme an einer kollegialen Aussprache bzw. an einem Schlichtungsausschuss;

-

während des Kündigungsverfahrens wurde eine der [SVA] verrechnete vertragliche Leistung dem Versicherten auch privat in Rechnung gestellt".

              6.              Mit Bescheid der Bundesschiedskommission vom 31. Oktober 2001 wurde - nach am selben Tag durchgeführter mündlicher Verhandlung - dem Einspruch des Dr. H Folge gegeben und die von der SVA ausgesprochene Kündigung des Einzelvertrags für unwirksam erklärt.

Begründend wird dazu im wesentlichen ausgeführt, der Krankenversicherungsträger sei an die in der Kündigung des Einzelvertrags vorgebrachten Gründe gebunden; insbesondere sei es ausgeschlossen, Vorfälle aufzugreifen, die sich erst nach Zustellung der Kündigung und nach Ablauf der Kündigungsfrist ereignet hätten.

Eine Verletzung der vertraglichen Mitwirkungspflicht durch die Verweigerung der Teilnahme an einer kollegialen Aussprache bzw. an einem Schlichtungsausschuß sei im Kündigungsschreiben nicht als Kündigungsgrund geltend gemacht worden; die sowohl gegenüber der SVA als auch gegenüber einem Privatversicherer verrechnete vertragsärztliche Leistung wiederum sei am 4. September 2000 - somit nach Zugang der Kündigung und Ablauf der Kündigungsfrist - erbracht worden. Beide Umstände seien im vorliegenden Verfahren somit nicht zu berücksichtigen.

Zum behaupteten Verstoß gegen das Ökonomiegebot sei wiederum zu bemerken, daß die SVA ihre Vorwürfe in diesem Punkt nicht hinreichend präzisiert habe, insbesondere dadurch, daß sie konkrete, die Behandlung einzelner Versicherter betreffende Honorarabrechnungen vorgelegt hätte. Die SVA habe auch nicht den Nachweis erbracht, daß sie gegen die von Dr. H vorgelegten Honorarabrechnungen konkrete Einwendungen erhoben hätte. Abschließend heißt es:

"Mangels (rechtzeitiger) Erhebung ausreichend substantiierter Einwendungen gegen die Honorarabrechnungen des Antragstellers war daher dem Einspruch des Antragstellers gegen die Kündigung des Einzelvertrages ohne inhaltliche Auseinandersetzung mit dem von der Antragsgegnerin geltend gemachten Kündigungsgrund ... stattzugeben."

7. Gegen diesen - letztinstanzlichen - Bescheid richtet sich die vorliegende Beschwerde gem. Art144 B-VG, worin der Verletzung der SVA in ihrem verfassungsgesetzlich gewährleisteten Recht auf Gleichheit vor dem Gesetz behauptet und die kostenpflichtige Aufhebung des angefochtenen Bescheides beantragt wird.

8. Die belangte Behörde hat die bezughabenden Verwaltungsakten vorgelegt, jedoch keine Gegenschrift erstattet.

Der dem Verfahren als beteiligte Partei beigezogene Dr. H hat eine schriftliche Äußerung erstattet, in der die Rechtmäßigkeit des angefochtenen Bescheides verteidigt und die kostenpflichtige Abweisung der Beschwerde beantragt wird.

II. Der Verfassungsgerichtshof hat über die - zulässige - Beschwerde erwogen:

1. Nach §343 Abs4 ASVG - diese Bestimmung ist auch im Bereich des GSVG anwendbar (vgl. §193 GSVG) - können Einzelverträge von beiden Teilen unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist zum Ende eines Kalendervierteljahres gekündigt werden. Die von einem Krankenversicherungsträger ausgesprochene Kündigung ist jedenfalls schriftlich zu begründen. Der gekündigte Arzt kann die Kündigung bei der Landesschiedskommission mit Einspruch anfechten (vgl. auch §345a Abs2 Z2 ASVG). Die Landesschiedskommission hat über diesen Einspruch binnen sechs Monaten nach Einlangen des Einspruches zu entscheiden. Die Kündigung kann für unwirksam erklärt werden, wenn sie für den Arzt eine soziale Härte bedeutet und nicht eine so beharrliche oder eine so schwerwiegende Verletzung des Vertrags oder der ärztlichen Berufspflichten im Zusammenhang mit dem Vertrag vorliegt, daß dem Krankenversicherungsträger die Aufrechterhaltung des Vertragsverhältnisses nicht zumutbar ist.

Nach §90 Abs2 GSVG muß die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht übersteigen.

Die Vergütung der vertragsärztlichen Tätigkeit ist in der Honorarordnung geregelt, die einen Bestandteil des Gesamtvertrags bildet.

Gem. §25 Abs1 des Gesamtvertrags ist der Vertragsarzt zur Erteilung von Auskünften in medizinischen Fragen, insbesondere zur Bekanntgabe der Diagnose, gegenüber den ordnungsgemäß ausgewiesenen, bevollmächtigten Ärzten der SVA verpflichtet. Diese Pflicht ist insoweit gegeben, als dies für die Durchführung der gesetzlichen Aufgaben der SVA notwendig ist.

§33 Abs1 des Gesamtvertrags bestimmt, daß Streitigkeiten zwischen dem Vertragsarzt und der SVA vorerst einvernehmlich in kollegialer Aussprache mit dem Chef- bzw. Vertrauensarzt beigelegt werden sollen. Kann die Streitigkeit nicht einvernehmlich beigelegt werden, so wird der Fall von einem Schlichtungsausschuß vorbehandelt.

Einwendungen gegen die Honorarabrechnung müssen von den Parteien des Einzelvertrags bei sonstigem Ausschluß binnen sechs Monaten erhoben werden (§33 Abs6 des Gesamtvertrags). Für die SVA beginnt diese Frist bei Einlangen der Honorarabrechnung zu laufen.

2. Die beschwerdeführende SVA wirft der belangten Behörde vor, sie habe Willkür geübt und sie dadurch in ihrem Recht auf Gleichheit vor dem Gesetz (Art7 Abs1 B-VG iVm Art2 StGG) verletzt.

2.1. Ein willkürliches Verhalten der Behörde, das in die Verfassungssphäre eingreift, liegt ua. in einer gehäuften Verkennung der Rechtslage, aber auch im Unterlassen jeglicher Ermittlungstätigkeit in einem entscheidenden Punkt oder dem Unterlassen eines ordnungsgemäßen Ermittlungsverfahrens überhaupt, insbesondere in Verbindung mit einem Ignorieren des Parteivorbringens und einem leichtfertigen Abgehen vom Inhalt der Akten oder dem Außerachtlassen des konkreten Sachverhaltes (zB VfSlg. 8808/1980 und die dort angeführte Rechtsprechung; VfSlg. 10.338/1985, 11.213/1987).

2.2.1. Eine willkürliche Vorgangsweise der belangten Behörde erblickt die SVA zum einen darin, daß die belangte Behörde den Umstand unberücksichtigt gelassen habe, daß die Landesberufungskommission für Niederösterreich mit - insoweit vom Verfassungsgerichtshof bestätigtem (vgl. VfSlg. 15.721/2000, S 51) - Bescheid vom 12. November 1997, Spruchpunkt 4., rechtskräftig festgestellt habe, daß Dr. H "durch die Ablehnung einer Teilnahme an einer kollegialen Aussprache bzw. an einem Schlichtungsausschuß gegen die vertraglich vorgesehene Mitwirkungspflicht betreffend die Schlichtung von Streitigkeiten verstoßen [habe]".

Dazu ist zu bemerken, daß die belangte Behörde diesen - erst in dem der SVA abverlangten Schriftsatz vom 13. April 2001 ins Treffen geführten - Umstand als "nachgeschobenen" und damit unbeachtlichen Kündigungsgrund erachtet hat. Die darin zum Ausdruck kommende Rechtsansicht der belangten Behörde, verspätet - dh. nach Zugang des Kündigungsschreibens und Ablauf der Kündigungsfrist - geltend gemachte Kündigungsgründe seien unbeachtlich, ist keineswegs als denkunmöglich zu qualifizieren. Es kann insoweit auch keine Rede davon sein, daß die belangte Behörde Willkür geübt hätte.

2.2.2. Der angefochtene Bescheid verletzt die SVA dennoch im Ergebnis in ihrem verfassungsgesetzlich gewährleisteten Recht auf Gleichheit vor dem Gesetz:

a) Die SVA hat die Kündigung des Vertrages mit dem Beteiligten auf eine beharrliche Verletzung des "Ökonomiegebotes", dh. der gesetzlichen und gesamtvertraglichen Vorgabe, daß die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig zu sein hat und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf (§90 GSVG), gestützt. Die SVA hat - auf Ersuchen der belangten Behörde - jene ihres Erachtens gegen das Gebot ökonomischer ärztlicher Versorgung verstoßenden Honorarabrechnungen des Dr. H vorgelegt, wegen derer sie die Kündigung des Einzelvertrags ausgesprochen hatte. Nach dem Inhalt der Verwaltungsakten hatte die SVA ihre gegen die Honorarabrechnungen erhobenen Einwendungen damit begründet, daß die von Dr. H verrechneten Fallzahlen wiederholt den landesweiten Durchschnittswert überschritten hätten (s. zB das Schreiben der SVA an Dr. H vom 28. Februar 1996: "Ihr hoher Fallwert im 3. Quartal 1995 liegt um + 104 % über dem allgemeinen Durchschnittswert aller in Niederösterreich in Vertrag stehenden Fachärzte für Innere Medizin. Es müssen daher auch in diesem Quartal bei allen Patienten wegen unökonomischer Behandlungsweise Einwendungen geltend gemacht werden.").

Im Verfahren vor der belangten Behörde ist eine weitere Beweisaufnahme, bei der die Behörde die Wirtschaftlichkeit der von Dr. H vorgenommenen Krankenbehandlungen im einzelnen geprüft hätte, indes unterblieben. Der angefochtene Bescheid, mit dem die Kündigung des Einzelvertrags aufgehoben wird, wird bloß damit begründet, daß die von der SVA gegen die von Dr. H eingereichten Honorarabrechnungen erhobenen Einwendungen (§33 Abs6 des Gesamtvertrags) nicht in ausreichendem Maße konkretisiert worden seien.

b) Der Verfassungsgerichtshof hat sich mit diesem Problem in seinem Erkenntnis VfSlg. 13.874/1994 beschäftigt, das die - soweit entscheidungsrelevant - in allen Punkten vergleichbare Rechtslage nach dem BSVG betrifft. Er hat darin zwar ausgesprochen, daß die Überschreitung eine bestimmten Höhe des vom Vertragsarzt dem Krankenversicherungsträger verrechneten Honorars für sich allein nicht ausreicht, um von einer Verletzung des Ökonomiegebotes ausgehen zu können; es sei vielmehr in einem durchzuführenden Beweisverfahren auf Grund repräsentativer Stichproben zu prüfen, ob die erbrachte Krankenbehandlung den Anforderungen (im damaligen Fall) des §83 Abs2 und 3 BSVG nicht entsprochen hat, weil sie nicht nur ausreichend und zweckmäßig, sondern nicht notwendig war. Falls auf Grund konkreter Beweisergebnisse erwiesen sei, daß sich der Vertragsarzt rechtswidrig verhalten habe, der Beweis über den streitigen Betrag des zu ersetzenden Schadens indes nur mit unverhältnismäßigen Schwierigkeiten zu erbringen sei, dann dürfe die Behörde diesen letztlich nach freier Überzeugung festsetzen (vgl. §273 Abs1 ZPO), wobei sie bei dieser Festsetzung die durchschnittliche Höhe der Leistungs- und Honorarverrechnungen von anderen Vertragsärzten berücksichtigen könne (aaO, S 158).

Die SVA hatte im Kündigungsverfahren jedoch damit argumentiert, daß der Beteiligte seine Mitwirkung an diesen Feststellungen verweigert habe. Da die SVA nur bei entsprechender Mitwirkung des Vertragsarztes in die Lage versetzt werde, solche Verstöße überhaupt wahrzunehmen bzw. nachzuweisen, müsse es ihr erlaubt sein, eine Kündigung des Einzelvertrags bereits dann auszusprechen, wenn die beim Arzt verzeichneten Fallzahlen einschlägige Durchschnittswerte überschritten hätten (sodaß eine mangelnde Behandlungsökonomie jedenfalls indiziert sei) und der Arzt seiner Mitwirkungs- bzw. Aufklärungspflicht nicht entsprochen habe. Ein anderes Verständnis hätte zur Folge, "dass es ausschließlich beim Vertragsarzt liege, ob er durch ein vertragswidriges Untätigsein die Schlichtung von Streitigkeiten und in der Folge auch erfolgreich seine Kündigung verhindern könnte, dem Versicherungsträger also offenbar 'für alle Zeiten' die Hände gebunden wären".

Damit ist die SVA im Recht: Die Behörde dürfte das - im angefochtenen Bescheid zitierte - Erkenntnis VfSlg. 13.874/1994 mißverstanden haben. Keine der Parteien des verfassungsgerichtlichen Verfahrens bestreitet, daß eine beharrliche Verletzung des Ökonomiegebotes durch den Vertragsarzt zur Kündigung des Einzelvertrages berechtigt. Der belangten Behörde war damit die Aufgabe gestellt, auf Grund eines Beweisverfahrens die Feststellung zu treffen, ob Dr. H das von der SVA als Kündigungsgrund angezogene Verhalten gesetzt hatte. Wenn der Vertragsarzt schon im Vorfeld des Verfahrens die im erwähnten Erkenntnis als erforderlich bezeichnete stichprobenartige Einzelfallprüfung durch Unterlassung der Mitwirkung vereitelt, dann kann weder von dem die Kündigung des Einzelvertrags betreibenden Krankenversicherungsträger verlangt werden, daß er in seinen Einsprüchen gegen die Honorarabrechnungen Konkreteres geltend zu machen hätte als die Verletzung des Ökonomiegebotes, noch kann dieses Verhalten des Vertragsarztes, sofern es die belangte Behörde als erwiesen annehmen sollte, angesichts der starken Indizwirkung, die einer Überschreitung von zulässigerweise herangezogenen Vergleichswerten etwa um das Doppelte zuzubilligen ist, im Rahmen der Beweiswürdigung unberücksichtigt bleiben. Freilich steht dem Vertragsarzt - soweit seine vertragsverletzende Weigerung, an der Feststellung des Sachverhaltes mitzuwirken, nicht als Grund zur Kündigung des Vertrages genommen worden ist - auch noch im Verfahren vor der Bundesschiedskommission der Nachweis offen, nicht gegen das Ökonomiegebot verstoßen zu haben.

Da die belangte Behörde den Kündigungstatbestand schon deshalb als nicht verwirklicht angesehen hat, weil die SVA nicht in der Lage gewesen sei, durch Darlegung stichprobenartig erhobener, konkreter Behandlungsverläufe die Verletzung des Ökonomiegebotes darzutun, hat sie jegliche Ermittlungen in einem entscheidenden Punkt schlechthin unterlassen; es ist ihr daher (objektive) Willkür im Sinne der eingangs erwähnten Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofes anzulasten.

Der Bescheid verletzt die SVA somit in ihrem verfassungsgesetzlich gewährleisteten Recht auf Gleichheit vor dem Gesetz.

Er war daher aufzuheben.

Bei diesem Ergebnis erübrigt sich ein Eingehen auf das übrige Beschwerdevorbringen.

3. Die Entscheidung über die Kosten beruht auf §88 VfGG. In den zugesprochenen Kosten ist Umsatzsteuer in Höhe von € 327,-- enthalten.

4. Dies konnte ohne vorangegangene mündliche Verhandlung in nichtöffentlicher Sitzung beschlossen werden (§19 Abs4 erster Satz VfGG).