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66 SozialversicherungNorm
B-VG Art18 Abs2Leitsatz
Keine Gesetzwidrigkeit von Satzungsbestimmungen von Krankenkassen hinsichtlich der Kostenerstattung bzw Kostenzuschüssen für medizinische Hauskrankenpflege; kein Zutreffen der Bedenken des OGH hinsichtlich der Geringfügigkeit des Kostenersatzes bzw der Unmöglichkeit der Inanspruchnahme dieser gesetzlichen Pflichtleistung durch das Erfordernis der Vorlage einer saldierten Honorarnote bei medizinischer Intensivbetreuung wie in den Anlassfällen; intensivmedizinische Pflege außerhalb einer Krankenanstalt keine medizinische HauskrankenpflegeSpruch
Die Anträge werden abgewiesen.
Kosten werden nicht zugesprochen.
Begründung
Entscheidungsgründe:
I. 1.1. Aufgrund seines Beschlusses vom 1. Juli 2003 beantragt der Oberste Gerichtshof (im Folgenden: OGH) die Aufhebung jener Bestimmungen der Satzung 2000 der Betriebskrankenkasse Austria Tabak (im Folgenden: BKK) als gesetzwidrig, die den Kostenzuschuss für medizinische Hauskrankenpflege betreffen (insbesondere die Festsetzung des Kostenzuschusses mit einem bestimmten Betrag);römisch eins. 1.1. Aufgrund seines Beschlusses vom 1. Juli 2003 beantragt der Oberste Gerichtshof (im Folgenden: OGH) die Aufhebung jener Bestimmungen der Satzung 2000 der Betriebskrankenkasse Austria Tabak (im Folgenden: BKK) als gesetzwidrig, die den Kostenzuschuss für medizinische Hauskrankenpflege betreffen (insbesondere die Festsetzung des Kostenzuschusses mit einem bestimmten Betrag);
es sind dies: in §29 der Satzung, SozSi, Heft 2/2000, Amtliche Verlautbarung Nr. 19/2000, das Wort "saldierten"; in §38 dieser Satzung die Wortfolge "- die medizinische Hauskrankenpflege (§151 ASVG)," sowie die Z4 im Anhang 5 dieser Satzung in der Fassung der 3. und 4. Änderung der Satzung 2000, www.avsv.at, Amtliche Verlautbarung Nr. 53/2002 und Nr. 18/2003.
Dieser Antrag ist zu V91/03 protokolliert.
1.2. Zum Sachverhalt führt der OGH Folgendes aus: Der am 1. Dezember 1976 geborene Kläger habe am 15. Juli 1997 einen Verkehrsunfall erlitten, als dessen Folge bei ihm eine nahezu komplette Querschnittlähmung unterhalb des Kopfes bestehe, wobei einige funktionell nahezu wertlose Restbewegungen der rechten und linken Hand sowie des rechten Beines vorhanden seien. Der Kläger leide unter nahezu kompletter Atemlähmung; um die Atmung des Klägers aufrecht zu erhalten, sei der Kläger mit einem Beatmungsgerät - das eine Tracheostomiekanüle erfordere - sowie einer Raumluftbeatmung ausgestattet. Aufgrund der Blasen- und Mastdarmlähmung sei ein regelmäßiger Fremdkatherismus erforderlich, das Stuhlabsetzen müsse medikamentös eingeleitet und durchgeführt werden. Das Fehlen der Hustenmöglichkeit erfordere eine laufende Toilettierung des Atembereiches und das Absaugen der großen Atemwege. Der Kläger könne Aktivitäten des täglichen Lebens nicht selbst wahrnehmen und sei nahezu vollständig auf fremde Hilfe angewiesen; lediglich das Schlucken von Flüssigkeiten und das Kauen vorgeschnittener Speisen seien möglich. Eine wesentliche funktionelle Besserung der Lähmungssituation sei nicht zu erwarten, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit sei der Endzustand erreicht. Die Pflege des Klägers erfolge im Erdgeschoß eines von der Familie des Klägers errichteten und behindertengerecht ausgestatteten Wohnhauses durch geschultes Personal aufgrund ärztlicher Anordnung. Das Pflegepersonal arbeite im 12 Stunden-Rhythmus, wobei jeweils zwei Pflegepersonen eine Woche lang im Wechseldienst die Pflege durchführten.
Mit Bescheid vom 11. März 1999 habe die BKK den Antrag auf Gewährung von medizinischer Hauskrankenpflege gem. §151 ASVG abgewiesen, weil der Versicherungsfall der Krankheit nicht (mehr) vorliege. Aufgrund der dagegen erhobenen Klage habe das Erstgericht den Anspruch bejaht, das Berufungsgericht in Stattgebung der Berufung der BKK das Ersturteil behoben und die Sozialrechtssache zur neuerlichen Entscheidung nach Verfahrensergänzung an das Erstgericht zurückverwiesen; es sei zu untersuchen, ob die Hauskrankenpflege hier der Anstaltspflege gleichwertig sei. Den dagegen erhobenen Rekursen habe der OGH keine Folge gegeben (Beschluss vom 22. Mai 2001, Z10 ObS 315/00x). Im fortgesetzten Verfahren verpflichtete das Erstgericht die beklagte Partei ab 23. Mai 2002 die Kosten der Hauskrankenpflege in Höhe von monatlich € 23.302,49 zu übernehmen (bis zu diesem Zeitpunkt habe die beklagte Partei die Kosten freiwillig übernommen). Das Berufungsgericht habe diese Entscheidung bestätigt und ausgesprochen, dass die von der beklagten Partei eingewendete satzungsmäßige Beschränkung der Leistung auf einen bloßen Kostenzuschuss nicht zum Tragen komme. Die beklagte Partei bekämpfe dieses Urteil mit Revision.
Es werde von der beklagten Partei nicht mehr in Zweifel gezogen, dass der Kläger Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege habe, da er einer Versorgung rund um die Uhr durch geschultes Pflegepersonal bedürfe; die stationäre Unterbringung in einer Krankenanstalt sei medizinisch kontraindiziert. Es stehe fest, dass es in Österreich keine Möglichkeit für eine dauernde Betreuung des Klägers auf einer Intensivstation, welche zudem erheblich höhere Kosten als die Hauskrankenpflege in der bestehenden Form erfordern würde, gebe. Es gebe in Österreich keine Einrichtung zur Unterbringung beatmungspflichtiger Patienten außerhalb einer Intensivstation. Die Unterbringung des Klägers zu Hause sei eine der Anstaltspflege gleichwertige Behandlung, welche in Bezug auf die psychischen Auswirkungen und im Hinblick auf das Infektionsrisiko der Behandlung auf einer Intensivstation weit überlegen sei. Bei langfristiger Unterbringung des Klägers auf einer Intensivstation würden daraus neben der signifikant erhöhten Infektionsgefahr schwere psychische Störungen resultieren; es wäre mit ausgeprägten depressiven Dekompensationen zu rechnen, die wiederum zu einer erheblichen Gefährdung im vitalen Bereich und zu erheblichen Komplikationen im somatischen Bereich führen würden. Der erkennende Senat gehe davon aus, dass der Kläger einen Anspruch auf medizinische Hauskrankenpflege habe.
1.3. Gegen die angefochtenen Bestimmungen der Satzung der BKK hegt der OGH folgende Bedenken:
"Das österreichische Krankenversicherungsrecht ist vom Sachleistungsprinzip geprägt. Die Sozialversicherungsträger haben sich darum zu bemühen, ein System zu schaffen, welches die Inanspruchnahme der Versicherungsleistungen ermöglicht, ohne dass die Versicherten selbst zur Honorierung herangezogen werden müssen. So obliegt es den Krankenversicherungsträgern gemäß §23 Abs5 ASVG, für die Krankenbehandlung der Versicherten und ihrer Familienangehörigen ausreichend Vorsorge zu treffen. Nach der im Sechsten Teil des ASVG enthaltenen Bestimmung des §338 Abs1 ASVG werden die Beziehungen der Träger der Sozialversicherung zu den freiberuflich tätigen Ärzten, Gruppenpraxen, Dentisten, Hebammen, Apothekern, freiberuflich tätigen klinischen Psychologen, freiberuflich tätigen Psychotherapeuten, Pflegepersonen, die medizinische Hauskrankenpflege gemäß §151 erbringen, und anderen Vertragspartnern durch privatrechtliche Verträge geregelt. Durch diese Verträge ist die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen (§338 Abs2 erster Satz ASVG). Schließlich ist auch in §133 Abs2 letzter Satz ASVG festgelegt, dass die Leistungen der Krankenbehandlung, soweit in diesem Bundesgesetz nichts anderes bestimmt wird (vgl. §130 Abs3, §131 Abs1 und 3, §131a, §131b, §132 ASVG), als Sachleistungen erbracht werden. "Das österreichische Krankenversicherungsrecht ist vom Sachleistungsprinzip geprägt. Die Sozialversicherungsträger haben sich darum zu bemühen, ein System zu schaffen, welches die Inanspruchnahme der Versicherungsleistungen ermöglicht, ohne dass die Versicherten selbst zur Honorierung herangezogen werden müssen. So obliegt es den Krankenversicherungsträgern gemäß §23 Abs5 ASVG, für die Krankenbehandlung der Versicherten und ihrer Familienangehörigen ausreichend Vorsorge zu treffen. Nach der im Sechsten Teil des ASVG enthaltenen Bestimmung des §338 Abs1 ASVG werden die Beziehungen der Träger der Sozialversicherung zu den freiberuflich tätigen Ärzten, Gruppenpraxen, Dentisten, Hebammen, Apothekern, freiberuflich tätigen klinischen Psychologen, freiberuflich tätigen Psychotherapeuten, Pflegepersonen, die medizinische Hauskrankenpflege gemäß §151 erbringen, und anderen Vertragspartnern durch privatrechtliche Verträge geregelt. Durch diese Verträge ist die ausreichende Versorgung der Versicherten und ihrer anspruchsberechtigten Angehörigen mit den gesetzlich und satzungsmäßig vorgesehenen Leistungen sicherzustellen (§338 Abs2 erster Satz ASVG). Schließlich ist auch in §133 Abs2 letzter Satz ASVG festgelegt, dass die Leistungen der Krankenbehandlung, soweit in diesem Bundesgesetz nichts anderes bestimmt wird vergleiche §130 Abs3, §131 Abs1 und 3, §131a, §131b, §132 ASVG), als Sachleistungen erbracht werden.
Auch bei der medizinischen Hauskrankenpflege steht die Sachleistungsgewährung im Vordergrund. ...
Die Mitwirkung der Vertragsärzte im Bereich der medizinischen Hauskrankenpflege wurde in einer zwischen der österreichischen Ärztekammer und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger abgeschlossenen gesamtvertraglichen Vereinbarung geregelt (vgl. Scholz, medizinische Hauskrankenpflege als krankenhausersetzende Leistung, SozSi 1993, 380 ff). ...In Erfüllung der Sachleistungsverpflichtung haben die Sozialversicherungsträger neben dieser Vereinbarung mit der Ärzteschaft auch in den Bundesländern Abmachungen mit jenen Organisationen geschlossen, die die im Zusammenhang mit der medizinischen Hauskrankenpflege benötigten pflegerischen Leistungen anbieten. Aufgrund dieser Verträge kommt es zu einer Direktverrechnung zwischen dem Krankenversicherungsträger und seinen Vertragspartnern (vgl. ARD 4493/21/93 und 4364/10/92; Binder in Tomandl, SV-System 15. ErgLfg 232 [2.2.3.3.]). Die Mitwirkung der Vertragsärzte im Bereich der medizinischen Hauskrankenpflege wurde in einer zwischen der österreichischen Ärztekammer und dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger abgeschlossenen gesamtvertraglichen Vereinbarung geregelt vergleiche Scholz, medizinische Hauskrankenpflege als krankenhausersetzende Leistung, SozSi 1993, 380 ff). ...In Erfüllung der Sachleistungsverpflichtung haben die Sozialversicherungsträger neben dieser Vereinbarung mit der Ärzteschaft auch in den Bundesländern Abmachungen mit jenen Organisationen geschlossen, die die im Zusammenhang mit der medizinischen Hauskrankenpflege benötigten pflegerischen Leistungen anbieten. Aufgrund dieser Verträge kommt es zu einer Direktverrechnung zwischen dem Krankenversicherungsträger und seinen Vertragspartnern vergleiche ARD 4493/21/93 und 4364/10/92; Binder in Tomandl, SV-System 15. ErgLfg 232 [2.2.3.3.]).
Ist der Krankenversicherungsträger - wie offensichtlich auch im vorliegenden Fall - nicht in der Lage, dem Versicherten die notwendigen Sachleistungen durch eigene oder Vertragserrichtungen der Krankenbehandlung zur Verfügung zu stellen, so tritt an deren Stelle die Erbringung von Geldleistungen (Kostenerstattung bzw Kostenzuschuss). Bei der Kostenerstattung bzw beim Kostenzuschuss hat der Versicherte die gewünschte Leistung selbst am Markt zu besorgen; die Sozialversicherung leistet dabei grundsätzlich keine Hilfestellung. Ihre Aufgabe beschränkt sich darauf, die vom Versicherten für die Inanspruchnahme von Gesundheitsgütern aufgewendeten Kosten im Nachhinein bis zu einem gewissen Höchstbetrag zu erstatten (Schrammel, Die Durchsetzung von Leistungsansprüchen in der sozialen Krankenversicherung in FS Tomandl [1998) 679 ff [680] ua.; SSV-NF 10/114 ua.).
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Nach §131b ASVG betreffend Kostenzuschüsse bei Fehlen vertraglicher Regelungen gilt dann, wenn andere Vertragspartner infolge Fehlens von Verträgen nicht zur Verfügung stehen, §131a ASVG mit der Maßgabe, dass in jenen Fällen, in denen noch keine Verträge für den Bereich einer Berufsgruppe bestehen, der Versicherungsträger den Versicherten die in der Satzung festgesetzten Kostenzuschüsse zu leisten hat. Der Versicherungsträger hat das Ausmaß dieser Zuschüsse unter Bedachtnahme auf seine finanzielle Leistungsfähigkeit und das wirtschaftliche Bedürfnis des Versicherten festzusetzen. Damit trifft §131b ASVG Vorsorge für die Fälle, in denen für den Bereich einer Berufsgruppe noch keine Verträge bestehen und keine derartigen Verträge zustande kommen.
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Seit 1. Jänner 2002 beträgt der Pauschalsatz pro Pflegetag infolge der Währungsumstellung EUR 8,72 (vgl. 3. und 4. Änderung der Satzung 2000 - Nr 53/2002 und Nr 18/2003). Seit 1. Jänner 2002 beträgt der Pauschalsatz pro Pflegetag infolge der Währungsumstellung EUR 8,72 vergleiche 3. und 4. Änderung der Satzung 2000 - Nr 53/2002 und Nr 18/2003).
Mit dem Inkrafttreten der neuen Satzung 2000 der Betriebskrankenkasse Austria Tabak wurde die bisher geltende Satzung 1995 aufgehoben. Die aufgehobene Satzung ist auf eingetretene Versicherungsfälle sowie bereits geltend gemachte Leistungsansprüche, die vor ihrer Aufhebung verwirklicht wurden, weiterhin anzuwenden (§52 Abs2 der Satzung 2000). Die Regelung betreffend Kostenerstattung für Leistungen, die der ärztlichen Hilfe gleichgestellt sind sowie für medizinische Hauskrankenpflege (§131 Abs2 ASVG) findet sich gleichlautend im §29 der Satzung 1995; die ebenfalls unverändert gebliebene Regelung über Kostenzuschüsse bei Fehlen vertraglicher Regelungen (§131b ASVG) war bereits im §37 der Satzung 1995 enthalten.
Der erkennende Senat geht im vorliegenden Fall davon aus, dass Verträge zwischen dem diplomierten Pflegepersonal und dem beklagten Krankenversicherungsträger über die Erbringung einer - im Falle des Klägers notwendigen - dauernden intensivmedizinischen Behandlung eines Versicherten im häuslichen Bereich nicht bestehen, zumal die Richtigkeit dieses Prozessvorbringens der beklagten Partei vom Kläger inhaltlich gar nicht bestritten wurde. Der beklagte Versicherungsträger hat daher gemäß §131b ASVG dem Kläger den in der Satzung für die Leistungen der medizinischen Hauskrankenpflege festgesetzten Kostenzuschuss zu leisten. Der Kläger hat dazu jedoch eingewendet, dass der bei ihm erforderliche außergewöhnliche Betreuungsaufwand in der Satzung der beklagten Partei nicht geregelt sei. Wenn auch der Auffassung des Klägers und der Vorinstanzen zweifellos darin beizupflichten ist, dass der in der Satzung für die medizinische Hauskrankenpflege vorgesehene Pauschalsatz von S 120 bzw nunmehr EUR 8,72 pro Pflegetag ganz offensichtlich nur auf den typischen (einfachen) Fall der Hauskrankenpflege (Verabreichung von Injektionen, Sondenernährung, Dekubitusversorgung) abstellt und den völlig außergewöhnlichen Fall einer dauernden intensivmedizinischen Behandlung eines Versicherten im häuslichen Bereich nicht berücksichtigt, so muss aufgrund des zitierten Wortlautes der Satzungsbestimmung des Anhanges 5 Z4 doch davon ausgegangen werden, dass nach dem Willen des Satzungsgebers jeder Fall der medizinischen Hauskrankenpflege von der in der Satzung festgesetzten Pauschalvergütung umfasst sein soll. Gegen eine solche Satzungsregelung bestehen jedoch Bedenken wegen Gesetzwidrigkeit, da dadurch dem Kläger im Ergebnis nur ein ganz geringfügiger, praktisch nicht ins Gewicht fallender Teil (ca 1 %) seiner Krankenbehandlungskosten ersetzt würde und damit dem Kläger der gesetzliche Anspruch auf Sachleistungsgewährung im Wege des Kostenzuschusses de facto 'abgeschnitten' werden würde [Hinweis auf Mazal, Der Anspruch auf Krankenbehandlung bei chronischen Krankheiten am Beispiel der Behandlung beatmungspflichtiger Kranker, ZAS 2002, 33ff]. So hat auch bereits der Verfassungsgerichtshof in seinem Erkenntnis VfSlg 13.571 einen Kostenzuschuss für unentbehrlichen Zahnersatz in der Höhe von S 500 pro Zahn (= rund 10 % des Aufwandes des Versicherten) als jedenfalls zu gering erachtet und die entsprechende Bestimmung in der Satzung der oberösterreichischen Gebietskrankenkasse als gesetzwidrig aufgehoben. Ein Zuschuss (eine Kostenbeteiligung) müsse eine bestimmte Höhe erreichen, um begrifflich noch als Zuschuss gelten zu können. Es bestehen daher im vorliegenden Fall erhebliche Bedenken gegen die Gesetzmäßigkeit der im Anhang der Satzung der beklagten Partei für Leistungen der medizinischen Hauskrankenpflege vorgesehenen pauschalen Zuschussregelung.
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Die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung haben im Rahmen der Sachleistungsvorsorge ein Leistungssystem zu organisieren, das dem Versicherten die Inanspruchnahme medizinischer Hilfen ohne Vorauszahlung ermöglicht. Der Versicherte soll die medizinische Hilfe direkt auf Rechnung des Krankenversicherungsträgers erhalten. Diese Direktverrechnung der Behandlungskosten zwischen Sozialversicherung und Leistungserbringer ist ein Wesensmerkmal der Sachleistungsvorsorge (Selb-Schrammel in Tomandl, SV-System 15. ErgLfg 569 mwN ua.). Soweit es den Sozialversicherungsträgern nicht möglich ist, ein derartiges Sachleistungssystem aufzubauen, werden die Versicherungsleistungen nach dem Kostenerstattungssystem ermöglicht. Der Vorrang des Sachleistungsprinzips hat aber auch sehr plausible Gründe. Für sehr viele Versicherte wäre nämlich ein (reines) Kostenerstattungssystem kaum zumutbar, weil ihnen die notwendigen Mittel für die Vorfinanzierung der häufig teuren medizinischen Leistungen fehlen.
Dies gilt auch für den vorliegenden Fall, in welchem dem Kläger die Inanspruchnahme der ihm als gesetzliche Pflichtleistung zustehenden medizinischen Hauskrankenpflege letztlich unmöglich gemacht wird, wenn der Krankenversicherungsträger keine Vorsorge für die Sachleistungsgewährung schafft. Im Hinblick auf die Höhe der Kosten der im Falle des Klägers laufend erforderlichen intensivmedizinischen Behandlung ist einem Versicherten eine dem Kostenerstattungssystem zugrunde liegende Vorfinanzierung der Behandlungskosten in der Regel nämlich unmöglich bzw unzumutbar. Da im vorliegenden Fall auch der Umfang der späteren Kostenerstattung nicht absehbar ist, wäre auch eine Aufbringung dieser Geldmittel im Kreditweg, sofern eine solche Vorfinanzierung überhaupt gewährt würde, nicht zumutbar, weil sie letztlich zum wirtschaftlichen Ruin des Versicherten führen könnte. Der Kläger befindet sich, sofern er die in Frage stehende Behandlung im Rahmen der medizinischen Hauskrankenpflege nicht mehr erhält, in einer lebensbedrohlichen Situation, da auch die mit nachteiligen Begleitumständen verbundene Möglichkeit einer stationären Behandlung in einer Intensivstation nach den getroffenen Feststellungen keineswegs gesichert erscheint. Es bestehen daher im vorliegenden Fall auch Bedenken gegen die Gesetzmäßigkeit der in §29 der Satzung (durch die in dieser Bestimmung für eine Kostenerstattung vorgeschriebene Vorlage einer saldierten Honorarnote) vorgesehenen Vorfinanzierung der Behandlungskosten durch den Versicherten, weil damit, wie sich aus dem vorliegenden Fall ergibt, durch Unterlassung der gebotenen Sachleistungsvorsorge durch den Versicherungsträger (Nichtabschluss von entsprechenden Verträgen) die Inanspruchnahme der als gesetzliche Pflichtleistung dem Versicherten zustehenden medizinischen Hauskrankenpflege unmöglich gemacht werden kann."
2.1. Mit Antrag vom 15. Juli 2003 begehrt der OGH die Aufhebung des Wortes "saldierten" in §29 der Satzung 1995 der Vorarlberger Gebietskrankenkasse (im Folgenden: Vbg. GKK), SozSi, Heft 9/1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 73/1995 sowie in §29 der Satzung 2000, SozSi, Heft 1/2001, Amtliche Verlautbarung Nr. 6/2001, der Wortfolge "- die medizinische Hauskrankenpflege (§151 ASVG)" in §38 der Satzung 1995 idF SozSi, Heft 3/2000, Amtliche Verlautbarung Nr. 31/2000 sowie dieser Wortfolge in der Satzung 2000, und die Z4 im Anhang 7 der Satzung 1995 idF SozSi, Heft 5/1997, Amtliche Verlautbarung Nr. 70/1997 sowie in der Satzung 2000 idF www.avsv.at, Amtliche Verlautbarung Nr. 22/2002 als gesetzwidrig; dieser Antrag ist zu V94,95/03 protokolliert. 2.1. Mit Antrag vom 15. Juli 2003 begehrt der OGH die Aufhebung des Wortes "saldierten" in §29 der Satzung 1995 der Vorarlberger Gebietskrankenkasse (im Folgenden: Vbg. GKK), SozSi, Heft 9/1995, Amtliche Verlautbarung Nr. 73/1995 sowie in §29 der Satzung 2000, SozSi, Heft 1/2001, Amtliche Verlautbarung Nr. 6/2001, der Wortfolge "- die medizinische Hauskrankenpflege (§151 ASVG)" in §38 der Satzung 1995 in der Fassung SozSi, Heft 3/2000, Amtliche Verlautbarung Nr. 31/2000 sowie dieser Wortfolge in der Satzung 2000, und die Z4 im Anhang 7 der Satzung 1995 in der Fassung SozSi, Heft 5/1997, Amtliche Verlautbarung Nr. 70/1997 sowie in der Satzung 2000 in der Fassung www.avsv.at, Amtliche Verlautbarung Nr. 22/2002 als gesetzwidrig; dieser Antrag ist zu V94,95/03 protokolliert.
2.2. Der OGH hat in diesem (Revisions-)Verfahren über den Anspruch des Klägers, der nach einem Unfall komplett querschnittgelähmt und dauernd atemgelähmt ist, auf Kostenersatz für medizinische Hauskrankenpflege zu entscheiden. Hinsichtlich des Sachverhaltes führt der OGH aus, dass bei der Betreuung des Klägers folgende Tätigkeiten erforderlich seien: Grundpflege, Überwachung und Wartung des Beatmungssystems sowie Pflege des Tracheostomas und der Kanüle, Betreuung hinsichtlich der Stuhl- und Harnsituation mit entsprechender Harnableitung durch Katherismus, physiotherapeutische Maßnahmen einschließlich Mobilisation im Stehbett und im Rollstuhl. Die häusliche Pflege des Klägers bedürfe einer dauernden Überwachung durch qualifiziertes Pflegepersonal; diese gliedere sich in eine technische Überwachung und in die Anwesenheit in Hörweite des Klägers. Vom 8. Dezember 2000 bis 30. September 2001 habe eine näher bezeichnete Gesellschaft diese Pflege gegen ein Entgelt von S 254.000,-- wahrgenommen; seit dem 1. Oktober 2001 erbringe eine andere Gesellschaft diese Leistungen gegen ein Entgelt von S 250.000,-- [Anm: wie aus den Gerichtsakten hervorgeht: monatlich inkl. USt]; die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Pflege werde von den Angehörigen des Klägers durchgeführt. Bei einer Betreuung des Klägers in einer öffentlichen Krankenanstalt entstünden tägliche Kosten in der Höhe von S 14.000,--. Aufgrund des von der beklagten Vbg. GKK mit dem Landesverband im Namen und im Auftrag aller Vbg. Hauskrankenpflegevereine und mit dem Krankenpflegeverband als Berufsverband der diplomierten Krankenschwestern und der diplomierten Krankenpfleger zur Sicherstellung der medizinischen Hauskrankenpflege abgeschlossenen Vertrages sei eine Zur-Verfügung-Stellung von medizinischer Hauskrankenpflege nicht möglich gewesen, da es sowohl an personellen Voraussetzungen als auch den erforderlichen Geräten gemangelt hätte.
2.3. Der OGH bringt gegen die angefochtenen Bestimmungen der Satzung der Vbg. GKK, die die medizinische Hauskrankenpflege betreffen, dieselben Bedenken vor, wie schon im Verfahren zu V91/03 betreffend die Satzung der BKK vorbringt.
2.4. In den Verordnungsprüfungsverfahren haben die beteiligten Krankenkassen Äußerungen erstattet, in denen sie den Bedenken des OGH entgegentreten.
3. Die Rechtslage stellt sich wie folgt dar:
Gem. §117 Z2 des Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes - ASVG, BGBl. 189/1955 idgF, werden als Leistungen der Krankenversicherung erbracht: "aus dem Versicherungsfall der Krankheit: Krankenbehandlung (§§133 bis 137), erforderlichenfalls medizinische Hauskrankenpflege (§151) oder Anstaltspflege (§144 bis 150)". Die Krankenbehandlung umfasst gem. §133 Abs1 ASVG ärztliche Hilfe, Heilmittel und Heilbehelfe; sie muss gem. §133 Abs2 ASVG "ausreichend und zweckmäßig" sein, darf jedoch "das Maß des Notwendigen" nicht überschreiten; die Leistungen werden als Sachleistungen erbracht. Ein Versicherter hat gem. §133 Abs5 ASVG keinen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn er sich in Anstaltspflege befindet und soweit die entsprechenden Leistungen nach dem KAG (nunmehr KAKuG) im Rahmen der Anstaltspflege zu gewähren sind. Die Krankenbehandlung wird gem. §134 Abs1 ASVG während der Versicherung für die Dauer der Krankheit ohne zeitliche Begrenzung gewährt. Gem. §117 Z2 des Allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes - ASVG, Bundesgesetzblatt 189 aus 1955, idgF, werden als Leistungen der Krankenversicherung erbracht: "aus dem Versicherungsfall der Krankheit: Krankenbehandlung (§§133 bis 137), erforderlichenfalls medizinische Hauskrankenpflege (§151) oder Anstaltspflege (§144 bis 150)". Die Krankenbehandlung umfasst gem. §133 Abs1 ASVG ärztliche Hilfe, Heilmittel und Heilbehelfe; sie muss gem. §133 Abs2 ASVG "ausreichend und zweckmäßig" sein, darf jedoch "das Maß des Notwendigen" nicht überschreiten; die Leistungen werden als Sachleistungen erbracht. Ein Versicherter hat gem. §133 Abs5 ASVG keinen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn er sich in Anstaltspflege befindet und soweit die entsprechenden Leistungen nach dem KAG (nunmehr KAKuG) im Rahmen der Anstaltspflege zu gewähren sind. Die Krankenbehandlung wird gem. §134 Abs1 ASVG während der Versicherung für die Dauer der Krankheit ohne zeitliche Begrenzung gewährt.
§144 ASVG lautet:
"§144. (1) Pflege in der allgemeinen Gebührenklasse einer Krankenanstalt, die über Landesfonds finanziert wird (landesfondsfinanzierte Krankenanstalt), ist, sofern im Sprengel des Versicherungsträgers eine solche Krankenanstalt besteht und der Erkrankte nicht mit seiner Zustimmung in einer anderen Krankenanstalt untergebracht wird, zu gewähren, wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert. §134 gilt entsprechend. Wenn und solange es die Art der Krankheit zulässt, ist anstelle von Anstaltspflege medizinische Hauskrankenpflege zu gewähren (§151). Die Anstaltspflege kann auch gewährt werden, wenn die Möglichkeit einer medizinischen Hauskrankenpflege nicht gegeben ist.
a) wenn die Art der Krankheit eine Behandlung oder Pflege erfordert, die bei häuslicher Pflege nicht gewährleistet ist, oder
b) wenn das Verhalten oder der Zustand des Erkrankten seine fortgesetzte Beobachtung erfordert, oder
c) wenn der Erkrankte wiederholt den Bestimmungen der Krankenordnung zuwidergehandelt hat, oder
d) wenn es sich um eine ansteckende Krankheit handelt.
§151 ASVG, BGBl. Nr. 681/1991 idF des SRÄG 1993, BGBl. Nr. 335, und der 55. Novelle zum ASVG, BGBl. I Nr. 138/1998, lautet wie folgt: §151 ASVG, Bundesgesetzblatt Nr. 681 aus 1991, in der Fassung des SRÄG 1993, BGBl. Nr. 335, und der 55. Novelle zum ASVG, Bundesgesetzblatt Teil eins, Nr. 138 aus 1998,, lautet wie folgt:
"Medizinische Hauskrankenpflege
§151. (1) Wenn und solange es die Art der Krankheit erfordert, ist medizinische Hauskrankenpflege zu gewähren.
§131b ASVG idF der 50. Novelle zum ASVG, BGBl. Nr. 676/1991, lautet: §131b ASVG in der Fassung der 50. Novelle zum ASVG, Bundesgesetzblatt Nr. 676 aus 1991,, lautet:
"Kostenzuschüsse bei Fehlen
vertraglicher Regelungen
§131b. Stehen andere Vertragspartner infolge Fehlens von Verträgen nicht zur Verfügung, so gilt §131a mit der Maßgabe, dass in jenen Fällen, in denen noch keine Verträge für den Bereich einer Berufsgruppe bestehen, der Versicherungsträger den Versicherten die in der Satzung festgesetzten Kostenzuschüsse zu leisten hat. Der Versicherungsträger hat das Ausmaß dieser Zuschüsse unter Bedachtnahme auf seine finanzielle Leistungsfähigkeit und das wirtschaftliche Bedürfnis der Versicherten festzusetzen."
Die relevanten Satzungsbestimmungen der BKK, SozSi Nr. 19/2000, avsv Nr. 53/2002 und avsv Nr. 18/2003, haben folgenden Wortlaut (die angefochtenen Teile sind hervorgehoben): Die relevanten Satzungsbestimmungen der BKK, SozSi Nr. 19/2000, AVSV Nr. 53 aus 2002, und AVSV Nr. 18 aus 2003,, haben folgenden Wortlaut (die angefochtenen Teile sind hervorgehoben):
"Kostenerstattung für Leistungen, die der ärztlichen Hilfe
gleichgestellt sind sowie für medizinische Hauskrankenpflege
§29. Für die Kostenerstattung sind auf der saldierten Honorarnote
anzuführen.
Kostenzuschüsse bei Fehlen vertraglicher Regelungen
§38. Stehen Vertragspartner für
auf Rechnung der Kasse nicht zur Verfügung, weil Verträge nicht zustande gekommen sind, leistet die Kasse Kostenzuschüsse nach der Regelung im Anhang zur Satzung. §27 Abs1 gilt entsprechend.
Anhang 5
Kostenzuschüsse gemäß §37 der Satzung bei Fehlen vertraglicher Regelungen
1. ... 3.
4. Für medizinische Hauskrankenpflege durch diplomiertes Pflegepersonal pauschal pro Pflegetag 8,72 €
längstens aber für die Dauer von 4 Wochen für ein und denselben Versicherungsfall. Darüber hinaus wird ein Kostenzuschuss nur bei Vorliegen einer chef- oder kontrollärztlichen Bewilligung geleistet."
Die relevanten Bestimmungen der Satzung 1995 der Vbg. GKK, SozSi Nr. 73/1995 idF SozSi Nr. 70/1997 und SozSi Nr. 31/2000, sowie der Satzung 2000, Nr. 6/2001 idF avsv Nr. 22/2002 lauten (die angefochtenen Teile sind hervorgehoben): Die relevanten Bestimmungen der Satzung 1995 der Vbg. GKK, SozSi Nr. 73/1995 in der Fassung SozSi Nr. 70/1997 und SozSi Nr. 31/2000, sowie der Satzung 2000, Nr. 6/2001 in der Fassung AVSV Nr. 22 aus 2002, lauten (die angefochtenen Teile sind hervorgehoben):
"Kostenerstattung für Leistungen, die der ärztlichen Hilfe
gleichgestellt sind sowie für medizinische Hauskrankenpflege
§29. Für die Kostenerstattung sind auf der saldierten Honorarnote
anzuführen.
Kostenzuschüsse bei Fehlen vertraglicher Regelungen
§38. Stehen Vertragspartner für
auf Rechnung der Kasse nicht zur Verfügung, weil Verträge nicht zu[s]tande gekommen sind, leistet die Kasse Kostenzuschüsse nach der Regelung im Anhang 7 zur Satzung.
Anhang 7
Kostenzuschüsse gemäß §38 bei Fehlen gesamtvertraglicher Regelungen
1. ... 3.
4. Für medizinische Hauskrankenpflege durch diplomiertes Pflegepersonal werden geleistet:
pro Fall und Pflegetag, an dem medizinische Hauskrankenpflege
geleistet wurde ................... S 60,--
(EUR 4,36)"
II. Der Verfassungsgerichtshof hat über die - gem. §463 Abs1 iVm.
§187 Abs1 ZPO (§35 Abs1 VfGG) zur gemeinsamen Entscheidung verbundenen - Anträge erwogen:
1. Zur Zulässigkeit:
1.1. Der Verfassungsgerichtshof ist in der Frage der Präjudizialität nicht berechtigt, das antragstellende Gericht an eine bestimmte Auslegung des Gesetzes zu binden, weil er damit indirekt der Entscheidung dieses Gerichtes in der Hauptsache vorgreifen würde. Gemäß der ständigen Rechtsprechung des Verfassungsgerichtshofes darf daher ein Antrag iS des Art140 B-VG bzw. des Art139 B-VG nur dann wegen mangelnder Präjudizialität zurückgewiesen werden, wenn es offenkundig unrichtig (denkunmöglich) ist, dass die - angefochtene - generelle Norm eine Voraussetzung der Entscheidung des antragstellenden Gerichtes im Anlassfall bildet (zB. VfSlg. 9811/1983, 10.296/1984, 11.565/1987, 12.189/1989).
1.2. Vor dem Hintergrund der vom OGH dargelegten Sachverhalte der von ihm zu entscheidenden Ausgangsfälle ist es nicht denkunmöglich, dass der OGH die von ihm angefochtenen Bestimmungen der Satzungen der BKK und der Vbg. GKK betreffend den Kostenzuschuss für medizinische Hauskrankenpflege anzuwenden hat.
Da auch sonst keine Prozesshindernisse hervorgekommen sind, sind die Anträge zulässig.
2. In der Sache:
2.1. Der OGH hegt gegen die jeweils angefochtenen Satzungsbestimmungen das Bedenken, dass den klagenden Parteien im Ergebnis nur ein ganz geringfügiger, praktisch nicht ins Gewicht fallender Teil der Kosten der bei ihnen erforderlichen medizinischen Intensivpflege ersetzt würde, womit der gesetzliche Anspruch auf Sachleistungsgewährung im Wege des Kostenzuschusses des facto "abgeschnitten" werde; ein Zuschuss müsse eine bestimmte Höhe erreichen, um begrifflich noch als Zuschuss zu gelten. Gegen das Wort "saldierten" hegt der OGH das Bedenken, dass mit dem Erfordernis der Vorlage einer saldierten Rechnung die Inanspruchnahme der "als gesetzliche Pflichtleistung zustehenden medizinischen Hauskrankenpflege" letztlich unmöglich gemacht werde, wenn der Krankenversicherungsträger keine Vorsorge für die Sachleistungsgewährung schaffe, da die Kosten medizinischer Intensivbetreuung für die klagenden Parteien einerseits kaum erschwinglich, für die Aufrechterhaltung ihrer Vitalfunktionen aber unerlässlich seien.
2.2. Diese Bedenken sind insofern unbegründet, als intensivmedizinische Pflege nicht vom Begriff der medizinischen Hauskrankenpflege iS der §§144 Abs1 iVm 151 ASVG umfasst ist: 2.2. Diese Bedenken sind insofern unbegründet, als intensivmedizinische Pflege nicht vom Begriff der medizinischen Hauskrankenpflege iS der §§144 Abs1 in Verbindung mit 151 ASVG umfasst ist:
2.2.1. Mit dem Bundesgesetz, mit dem das Arbeitslosenversicherungsgesetz 1977, das Arbeitsmarktförderungsgesetz sowie das Allgemeine Sozialversicherungsgesetz geändert werden, BGBl. Nr. 681/1991, wurde die bis dahin als freiwillige Leistung gewährte medizinische Hauskrankenpflege in eine Pflichtleistung der Krankenversicherung umgewandelt. In den Materialien (allerdings zur 50. Novelle zum ASVG, GP XVIII RV 284, S 30 f) wird dazu folgendes ausgeführt: 2.2.1. Mit dem Bundesgesetz, mit dem das Arbeitslosenversicherungsgesetz 1977, das Arbeitsmarktförderungsgesetz sowie das Allgemeine Sozia
