Entscheidungsdatum
08.05.2017Norm
ASVG §120 Z1Spruch
W195 2013553-1/6E
IM NAMEN DER REPUBLIK!
Das Bundesverwaltungsgericht hat durch den Vizepräsidenten Dr. Michael SACHS als Vorsitzenden sowie die fachkundigen Laienrichterinnen Dr. Anna BUCSICS, Mag. Dr. Sabine VOGLER, Mag. Sylvia HOFINGER und den fachkundigen Laienrichter Univ.-Prof. Dr. Peter PLACHETA über die Beschwerde der XXXX,XXXX, vertreten durch XXXX, gegen den Bescheid des XXXXDas Bundesverwaltungsgericht hat durch den Vizepräsidenten Dr. Michael SACHS als Vorsitzenden sowie die fachkundigen Laienrichterinnen Dr. Anna BUCSICS, Mag. Dr. Sabine VOGLER, Mag. Sylvia HOFINGER und den fachkundigen Laienrichter Univ.-Prof. Dr. Peter PLACHETA über die Beschwerde der römisch 40 ,römisch 40 , vertreten durch römisch 40 , gegen den Bescheid des römisch 40
A)
Die Beschwerde wird gemäß § 20 Abs. 3 VO-EKO § 351c Abs. 2 ASVG abgewiesen.Die Beschwerde wird gemäß Paragraph 20, Absatz 3, VO-EKO Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG abgewiesen.
B)
Die Revision ist gemäß Art. 133 Abs. 4 B-VG nicht zulässig.Die Revision ist gemäß Artikel 133, Absatz 4, B-VG nicht zulässig.
Text
ENTSCHEIDUNGSGRÜNDE:
I. Verfahrensgang:römisch eins. Verfahrensgang:
1. Mit Bescheid des XXXX (im Folgenden: belangte Behörde) vom XXXX, wurde der Antrag der XXXX (im Folgenden: Beschwerdeführerin) auf Aufnahme der Arzneispezialität XXXX. abgewiesen (Spruchpunkt 1.) und diese Arzneispezialität aus dem Erstattungskodex gestrichen (Spruchpunkt 2.). Zur Begründung wurde ausgeführt, dass das zugelassene Anwendungsgebiet von XXXX Filmtabletten in die Kategorie 11 (Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch) der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG), BGBl. Nr. 189/1955, fielen. Die Stellungnahme des Unternehmens enthalte keine nachvollziehbare Begründung dafür, warum eine Arzneispezialität, die zur "Raucherentwöhnung bei Erwachsenen" zugelassen sei, nicht "zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch" diene. Die Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG stehe im Verordnungsrang und sei der Entscheidung zugrunde zu legen.1. Mit Bescheid des römisch 40 (im Folgenden: belangte Behörde) vom römisch 40 , wurde der Antrag der römisch 40 (im Folgenden: Beschwerdeführerin) auf Aufnahme der Arzneispezialität römisch 40 . abgewiesen (Spruchpunkt 1.) und diese Arzneispezialität aus dem Erstattungskodex gestrichen (Spruchpunkt 2.). Zur Begründung wurde ausgeführt, dass das zugelassene Anwendungsgebiet von römisch 40 Filmtabletten in die Kategorie 11 (Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch) der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, Allgemeines Sozialversicherungsgesetz (ASVG), Bundesgesetzblatt Nr. 189 aus 1955,, fielen. Die Stellungnahme des Unternehmens enthalte keine nachvollziehbare Begründung dafür, warum eine Arzneispezialität, die zur "Raucherentwöhnung bei Erwachsenen" zugelassen sei, nicht "zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch" diene. Die Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG stehe im Verordnungsrang und sei der Entscheidung zugrunde zu legen.
2. Mit Schriftsatz vom XXXX erhob die Beschwerdeführerin Beschwerde gegen den Bescheid der belangten Behörde vom XXXX. In der Begründung wurde insbesondere ausgeführt, dass es sich bei einem diagnostizierten Tabakabhängigkeitssyndrom um eine Krankheit im Sinne des § 120 Abs. 2 Z 1 ASVG handle, die sehr wohl unter den Versicherungsfall des § 133 Abs. 2 ASVG falle. Die Negativliste gemäß § 351c Abs. 2 ASVG vermisse sämtliche Verweise auf wissenschaftliche Quellen, laut derer Nikotinsucht per se eine Krankheit darstelle. Die nikotinassoziierte Tabakabhängigkeit gelte im von der WHO herausgegebenen Diagnosewerk "International Classification of Disease" (ICD-10) als eigenständige Erkrankung. Die belangte Behörde habe sich zudem weder mit dem Vorbringen noch mit dem Beweismittel, die durch die Beschwerdeführerin im Verfahren eingebracht worden sei, auch nur ansatzweise auseinandergesetzt.2. Mit Schriftsatz vom römisch 40 erhob die Beschwerdeführerin Beschwerde gegen den Bescheid der belangten Behörde vom römisch 40 . In der Begründung wurde insbesondere ausgeführt, dass es sich bei einem diagnostizierten Tabakabhängigkeitssyndrom um eine Krankheit im Sinne des Paragraph 120, Absatz 2, Ziffer eins, ASVG handle, die sehr wohl unter den Versicherungsfall des Paragraph 133, Absatz 2, ASVG falle. Die Negativliste gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG vermisse sämtliche Verweise auf wissenschaftliche Quellen, laut derer Nikotinsucht per se eine Krankheit darstelle. Die nikotinassoziierte Tabakabhängigkeit gelte im von der WHO herausgegebenen Diagnosewerk "International Classification of Disease" (ICD-10) als eigenständige Erkrankung. Die belangte Behörde habe sich zudem weder mit dem Vorbringen noch mit dem Beweismittel, die durch die Beschwerdeführerin im Verfahren eingebracht worden sei, auch nur ansatzweise auseinandergesetzt.
3. Die belangte Behörde übermittelte eine Stellungnahme vom XXXX und stellte den Antrag, das Bundesverwaltungsgericht möge die Beschwerde vom XXXX abweisen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass das zugelassene Anwendungsgebiet von XXXX Filmtabletten in die Kategorie 11 (Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch) der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG fiele. Der Ausschluss der Erstattungsfähigkeit sei ausreichend begründet und verweise auf den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff.3. Die belangte Behörde übermittelte eine Stellungnahme vom römisch 40 und stellte den Antrag, das Bundesverwaltungsgericht möge die Beschwerde vom römisch 40 abweisen. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass das zugelassene Anwendungsgebiet von römisch 40 Filmtabletten in die Kategorie 11 (Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch) der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG fiele. Der Ausschluss der Erstattungsfähigkeit sei ausreichend begründet und verweise auf den sozialversicherungsrechtlichen Krankheitsbegriff.
4. Mit Beschluss vom XXXX (in einem gleichgelagerten Fall der gleichen Beschwerdeführerin zu Zl W123 2013552-1/13Z) beantragte das Bundesverwaltungsgericht gemäß Art. 139 Abs. 1 Z 1 iVm Art. 89 Abs. 2 B-VG beim Verfassungsgerichtshof die Verordnungsbestimmung "Arzneimittelkategorie 11 (Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch)" in der Anlage gemäß § 1 Abs. 2 der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG, avsv Nr. 34/2004, als gesetzwidrig aufzuheben.4. Mit Beschluss vom römisch 40 (in einem gleichgelagerten Fall der gleichen Beschwerdeführerin zu Zl W123 2013552-1/13Z) beantragte das Bundesverwaltungsgericht gemäß Artikel 139, Absatz eins, Ziffer eins, in Verbindung mit Artikel 89, Absatz 2, B-VG beim Verfassungsgerichtshof die Verordnungsbestimmung "Arzneimittelkategorie 11 (Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch)" in der Anlage gemäß Paragraph eins, Absatz 2, der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG, AVSV Nr. 34 aus 2004,, als gesetzwidrig aufzuheben.
In der Begründung hielt das Bundesverwaltungsgericht zunächst fest, dass es sich bei der Liste nach § 351c Abs. 2 ASVG um eine Verordnung im Sinne des B-VG handle. Inhaltlich wies das Bundesverwaltungsgericht darauf hin, dass der seitens der belangten Behörde in der Anlage gemäß § 1 Abs. 2 der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG vorgenommene kategorische Ausschluss von "Arzneimitteln zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch", ohne eine Differenzierung zwischen dem noch nicht "per se krankheitsschädigenden" Tabakkonsum einerseits und der nikotinassoziierten Tabakabhängigkeit iSd diagnostischen Kriterien des ICD-10 andererseits vorzunehmen, mit den Anforderungen des § 351c Abs. 2 ASVG an eine solche Liste nicht vereinbar erscheine.In der Begründung hielt das Bundesverwaltungsgericht zunächst fest, dass es sich bei der Liste nach Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG um eine Verordnung im Sinne des B-VG handle. Inhaltlich wies das Bundesverwaltungsgericht darauf hin, dass der seitens der belangten Behörde in der Anlage gemäß Paragraph eins, Absatz 2, der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG vorgenommene kategorische Ausschluss von "Arzneimitteln zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch", ohne eine Differenzierung zwischen dem noch nicht "per se krankheitsschädigenden" Tabakkonsum einerseits und der nikotinassoziierten Tabakabhängigkeit iSd diagnostischen Kriterien des ICD-10 andererseits vorzunehmen, mit den Anforderungen des Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG an eine solche Liste nicht vereinbar erscheine.
5. Mit Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes vom 05.10.2016, V 77/2015-11, wurde der Antrag des Bundesverwaltungsgerichtes vom 06.05.2015 abgewiesen. Zur Zulässigkeit des Antrages hielt der VfGH zunächst fest, dass die in Prüfung gezogenen Vorschriften – entgegen dem Vorbringen des XXXX – die Qualität einer Verordnung im Sinne des Art. 139 B-VG haben. Das Erkenntnis lautet auszugsweise:5. Mit Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes vom 05.10.2016, römisch fünf 77/2015-11, wurde der Antrag des Bundesverwaltungsgerichtes vom 06.05.2015 abgewiesen. Zur Zulässigkeit des Antrages hielt der VfGH zunächst fest, dass die in Prüfung gezogenen Vorschriften – entgegen dem Vorbringen des römisch 40 – die Qualität einer Verordnung im Sinne des Artikel 139, B-VG haben. Das Erkenntnis lautet auszugsweise:
2.2.1.1. Nach dem sozialversicherungsrechtlichen Verständnis ist Krankheit ein "regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der die Krankenbehandlung notwendig macht" (§120 Abs1 Z1 ASVG). Daraus ergibt sich, dass ein nur nach medizinischen Kriterien als Krankheit verstandener Körper- oder Geisteszustand nicht ausreicht, um einen Krankenbehandlungsanspruch nach §133 Abs2 ASVG auszulösen; es muss auch eine Notwendigkeit gegeben sein, diese Krankheit zu behandeln (Felten/Mosler in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §133 ASVG Rz 2). Die Krankenbehandlung muss nach §133 Abs2 ASVG nämlich nicht nur ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
2.2.1.2. Damit ist der sozialversicherungsrechtliche
Krankheitsbegriff auch enger als der Krankheitsbegriff der WHO (vgl.
zB OGH 24.11.1998, 10 ObS 193/98z). Eine Krankheit im
sozialversicherungsrechtlichen Sinn liegt dann vor, wenn das
Krankenversicherungsrecht eine entsprechende Leistung zur Behebung
dieses Zustandes vorsieht und der Zustand unter Bedachtnahme auf die
Ziele der Krankenbehandlung und im Hinblick auf ihre Notwendigkeit
nach einem sozialen Konsens auch behandelt werden soll. Nach den in
der Lehre und Rechtsprechung herausgearbeiteten Kriterien (vgl.
Schrammel, Veränderung des Krankenbehandlungsanspruches durch
Vertragspartnerrecht, ZAS 1986, 145 ff.; Mazal, Krankheitsbegriff
und Risikoabgrenzung [1992] 64, 122 ff. und 213 ff.; zuletzt
Felten/Mosler in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §133 ASVG
Rz 41 ff.; aus der Rechtsprechung des OGH 10 ObS 113/94 = ZAS
1994/18, 203 [Tomandl]; 10 ObS 311/00h = ZAS 2002/10, 84 [K. Posch]
und 10 ObS 227/03k, SZ 2004/112 = SSV-NF 18/65 = ZAS 2006/14, 88
[Pfeil]) beeinflusst daher auch das gesellschaftliche Grundverständnis das krankenversicherungsrechtliche Leistungsrecht.
2.2.1.3. Maßnahmen wie die Regulierung des Körpergewichts, die Verbesserung des Haarwuchses aber auch die Raucherentwöhnung (vgl. Felten/Mosler, Grenzen der Krankenbehandlung, DRdA 2015, 476 [483]; Windisch-Graetz in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §120 ASVG Rz 19 ff. und Felten/Mosler in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §133 ASVG Rz 41 ff.) werden dem Bereich der Eigenverantwortung der sozialversicherten Personen und nicht der Verantwortung der Versichertengemeinschaft zugerechnet (vgl. Mosler, Eigenverantwortlichkeit in der Krankenversicherung, in Tomandl [Hrsg.], Strittige Fragen im Leistungsrecht der Krankenversicherung [2014] 92). Es kann als notorisch gelten, dass im Regelfall die erfolgreiche Überwindung der Nikotingewöhnung auch ohne Zuhilfenahme ärztlicher Hilfe oder von Arzneimitteln gelingt (vgl. ausführlich zu dieser Frage Felten in Tomandl, Sozialversicherungssystem, 2.2.3., S 203 f. [28. Erg.-Lfg.]).2.2.1.3. Maßnahmen wie die Regulierung des Körpergewichts, die Verbesserung des Haarwuchses aber auch die Raucherentwöhnung vergleiche Felten/Mosler, Grenzen der Krankenbehandlung, DRdA 2015, 476 [483]; Windisch-Graetz in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §120 ASVG Rz 19 ff. und Felten/Mosler in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §133 ASVG Rz 41 ff.) werden dem Bereich der Eigenverantwortung der sozialversicherten Personen und nicht der Verantwortung der Versichertengemeinschaft zugerechnet vergleiche Mosler, Eigenverantwortlichkeit in der Krankenversicherung, in Tomandl [Hrsg.], Strittige Fragen im Leistungsrecht der Krankenversicherung [2014] 92). Es kann als notorisch gelten, dass im Regelfall die erfolgreiche Überwindung der Nikotingewöhnung auch ohne Zuhilfenahme ärztlicher Hilfe oder von Arzneimitteln gelingt vergleiche ausführlich zu dieser Frage Felten in Tomandl, Sozialversicherungssystem, 2.2.3., S 203 f. [28. Erg.-Lfg.]).
2.2.2. Schließlich ist das antragstellende Gericht aber auch darauf hinzuweisen, dass die Zugehörigkeit eines Arzneimittels zu einer nicht erstattungsfähigen Arzneimittelkategorie der Abgabe eines in eine solche Kategorie fallenden Arzneimittels auf Kosten des Krankenversicherungsträgers in jenen Fällen nicht entgegensteht, in denen (ausnahmsweise) die Voraussetzungen der §§120 und 133 ASVG vorliegen. Denn diese Liste von Kategorien hat keine weiterreichende Wirkung als der Erstattungskodex (bzw. die Nichtaufnahme in diesen) selbst: Sie enthält bloß die Vermutung, dass die darin genannten Kategorien von Arzneimitteln zur Krankenbehandlung nicht geeignet sind; diese Vermutung ist im Einzelfall widerlegbar, worüber im Streitfall die ordentlichen Gerichte als Arbeits- und Sozialgerichte im krankenversicherungsrechtlichen Leistungsstreitverfahren zu entscheiden haben. Erreicht also die Nikotingewöhnung in einem Einzelfall einen solchen Schweregrad, dass das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung im Sinne der §§120 iVm 133 Abs2 ASVG erwiesen ist, so kann das Arzneimittel (gegebenenfalls mit chef- bzw. kontrollärztlicher Bewilligung, vgl. §31 Abs3 Z12 ASVG) auf Kosten des Krankenversicherungsträgers abgegeben werden (vgl. Felten/Mosler, DRdA 2015, 483; dieselben in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §133 ASVG Rz 42).2.2.2. Schließlich ist das antragstellende Gericht aber auch darauf hinzuweisen, dass die Zugehörigkeit eines Arzneimittels zu einer nicht erstattungsfähigen Arzneimittelkategorie der Abgabe eines in eine solche Kategorie fallenden Arzneimittels auf Kosten des Krankenversicherungsträgers in jenen Fällen nicht entgegensteht, in denen (ausnahmsweise) die Voraussetzungen der §§120 und 133 ASVG vorliegen. Denn diese Liste von Kategorien hat keine weiterreichende Wirkung als der Erstattungskodex (bzw. die Nichtaufnahme in diesen) selbst: Sie enthält bloß die Vermutung, dass die darin genannten Kategorien von Arzneimitteln zur Krankenbehandlung nicht geeignet sind; diese Vermutung ist im Einzelfall widerlegbar, worüber im Streitfall die ordentlichen Gerichte als Arbeits- und Sozialgerichte im krankenversicherungsrechtlichen Leistungsstreitverfahren zu entscheiden haben. Erreicht also die Nikotingewöhnung in einem Einzelfall einen solchen Schweregrad, dass das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Erkrankung im Sinne der §§120 in Verbindung mit 133 Abs2 ASVG erwiesen ist, so kann das Arzneimittel (gegebenenfalls mit chef- bzw. kontrollärztlicher Bewilligung, vergleiche §31 Abs3 Z12 ASVG) auf Kosten des Krankenversicherungsträgers abgegeben werden vergleiche Felten/Mosler, DRdA 2015, 483; dieselben in Mosler/Müller/Pfeil [Hrsg.], Der SV-Komm, §133 ASVG Rz 42).
2.2.3. Die Bedenken des vorlegenden Gerichts hinsichtlich der Gesetzmäßigkeit der angefochtenen Verordnungsbestimmungen treffen daher nicht zu.
2.2.4. Bedenken ob der Verfassungskonformität von §351c Abs 2 ASVG wurden nicht vorgebracht und sind beim Verfassungsgerichtshof aus Anlass des vorliegenden Verordnungsprüfungsverfahrens auch nicht entstanden (VfSlg 18.217/2007).2.2.4. Bedenken ob der Verfassungskonformität von §351c Absatz 2, ASVG wurden nicht vorgebracht und sind beim Verfassungsgerichtshof aus Anlass des vorliegenden Verordnungsprüfungsverfahrens auch nicht entstanden (VfSlg 18.217 aus 2007,).
II. Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichtes:römisch zwei. Feststellungen des Bundesverwaltungsgerichtes:
Das Bundesverwaltungsgericht hat Beweis erhoben durch den vorgelegten Schriftsatz der Beschwerdeführerin vom XXXX (inklusive angefügter Beilagen) und der Stellungnahme der belangten Behörde vomDas Bundesverwaltungsgericht hat Beweis erhoben durch den vorgelegten Schriftsatz der Beschwerdeführerin vom römisch 40 (inklusive angefügter Beilagen) und der Stellungnahme der belangten Behörde vom
XXXX.römisch 40 .
Die vorgelegten Schriftstücke lassen keinerlei Zweifel hinsichtlich deren Echtheit aufkommen und lassen den für die Entscheidung wesentlichen Sachverhalt im ausreichenden Umfang erkennen.
Auf Grund der von der Beschwerdeführerin vorgelegten Schriftstücke wird festgestellt, dass die Arzneispezialität XXXX Filmtabletten den Wirkstoff Vareniclin enthält und zur "Raucherentwöhnung bei Erwachsenen" zugelassen ist. Mit Bescheid der belangte Behörde vom XXXX wurde der Antrag der Beschwerdeführerin auf Aufnahme der Arzneispezialität XXXX. abgewiesen (Spruchpunkt 1.) und diese Arzneispezialität aus dem Erstattungskodex gestrichen (Spruchpunkt 2.).Auf Grund der von der Beschwerdeführerin vorgelegten Schriftstücke wird festgestellt, dass die Arzneispezialität römisch 40 Filmtabletten den Wirkstoff Vareniclin enthält und zur "Raucherentwöhnung bei Erwachsenen" zugelassen ist. Mit Bescheid der belangte Behörde vom römisch 40 wurde der Antrag der Beschwerdeführerin auf Aufnahme der Arzneispezialität römisch 40 . abgewiesen (Spruchpunkt 1.) und diese Arzneispezialität aus dem Erstattungskodex gestrichen (Spruchpunkt 2.).
III. Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen:römisch drei. Das Bundesverwaltungsgericht hat erwogen:
Gemäß 351h Abs. 1 ASVG entscheidet das Bundesverwaltungsgericht über Beschwerden des vertriebsberechtigten Unternehmens, dessen Antrag auf Aufnahme einer Arzneispezialität in den gelben oder grünen Bereich des Erstattungskodex (teilweise) ab- oder zurückgewiesen wurde.Gemäß 351h Absatz eins, ASVG entscheidet das Bundesverwaltungsgericht über Beschwerden des vertriebsberechtigten Unternehmens, dessen Antrag auf Aufnahme einer Arzneispezialität in den gelben oder grünen Bereich des Erstattungskodex (teilweise) ab- oder zurückgewiesen wurde.
Gemäß § 351i Abs. 1 ASVG hat die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts in Angelegenheiten nach § 351h durch einen Senat zu erfolgen, der aus dem/der Senatsvorsitzenden und vier fachkundigen Laienrichtern/Laienrichterinnen besteht, wobei zwei davon Fachärzte/Fachärztinnen für Pharmakologie und Toxikologie oder Fachärzte/Fachärztinnen mit dem Additivfach klinische Pharmakologie und zwei Ökonomen/Ökonominnen mit spezifischen Kenntnissen im Gesundheits- und Sozialversicherungsbereich (Gesundheitsökonomen/Gesundheitsökonominnen) sind.Gemäß Paragraph 351 i, Absatz eins, ASVG hat die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts in Angelegenheiten nach Paragraph 351 h, durch einen Senat zu erfolgen, der aus dem/der Senatsvorsitzenden und vier fachkundigen Laienrichtern/Laienrichterinnen besteht, wobei zwei davon Fachärzte/Fachärztinnen für Pharmakologie und Toxikologie oder Fachärzte/Fachärztinnen mit dem Additivfach klinische Pharmakologie und zwei Ökonomen/Ökonominnen mit spezifischen Kenntnissen im Gesundheits- und Sozialversicherungsbereich (Gesundheitsökonomen/Gesundheitsökonominnen) sind.
Zu A)
Gemäß § 31 Abs. 2 Z1 u Abs. 3 Z 12 ASVG obliegt dem XXXX die Herausgabe eines Erstattungskodex der Sozialversicherung für die Abgabe von Arzneispezialitäten auf Rechnung eines Sozialversicherungsträgers im niedergelassenen Bereich; in dieses Verzeichnis sind jene für Österreich zugelassenen, erstattungsfähigen und gesichert lieferbaren Arzneispezialitäten aufzunehmen, die nach den Erfahrungen im In- und Ausland und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und einen Nutzen für Patienten und Patientinnen im Sinne der Ziele der Krankenbehandlung (§ 133 Abs. 2) annehmen lassen. [ ]Gemäß Paragraph 31, Absatz 2, Z1 u Absatz 3, Ziffer 12, ASVG obliegt dem römisch 40 die Herausgabe eines Erstattungskodex der Sozialversicherung für die Abgabe von Arzneispezialitäten auf Rechnung eines Sozialversicherungsträgers im niedergelassenen Bereich; in dieses Verzeichnis sind jene für Österreich zugelassenen, erstattungsfähigen und gesichert lieferbaren Arzneispezialitäten aufzunehmen, die nach den Erfahrungen im In- und Ausland und nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft eine therapeutische Wirkung und einen Nutzen für Patienten und Patientinnen im Sinne der Ziele der Krankenbehandlung (Paragraph 133, Absatz 2,) annehmen lassen. [ ]
Gemäß § 351g Abs. 1 ASVG regelt die nähere Organisation zur Aufnahme einer Arzneispezialität und das Verfahren zur Herausgabe des Erstattungskodex der Hauptverband durch Verordnung, die der Genehmigung der Bundesministerin für Gesundheit und Frauen bedarf.Gemäß Paragraph 351 g, Absatz eins, ASVG regelt die nähere Organisation zur Aufnahme einer Arzneispezialität und das Verfahren zur Herausgabe des Erstattungskodex der Hauptverband durch Verordnung, die der Genehmigung der Bundesministerin für Gesundheit und Frauen bedarf.
Gemäß § 20 Abs. 3 der vom Hauptverband erlassenen Verfahrensordnung zur Herausgabe des Erstattungskodex nach § 351g ASVG (VO-EKO), Verlautbarung 47/2004 idF 159/2013, prüft der Hauptverband nach Vorliegen eines vollständigen Antrags, ob die beantragte Arzneispezialität gemäß § 351c Abs. 2 und 4 ASVG von der Erstattung ausgeschlossen ist.Gemäß Paragraph 20, Absatz 3, der vom Hauptverband erlassenen Verfahrensordnung zur Herausgabe des Erstattungskodex nach Paragraph 351 g, ASVG (VO-EKO), Verlautbarung 47 aus 2004, in der Fassung 159 aus 2013,, prüft der Hauptverband nach Vorliegen eines vollständigen Antrags, ob die beantragte Arzneispezialität gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2 und 4 ASVG von der Erstattung ausgeschlossen ist.
Gemäß § 351c Abs. 2 ASVG hat der Hauptverband eine Liste jener Arzneimittelkategorien zu erstellen, die im Allgemeinen nicht zur Krankenbehandlung im Sinne des § 133 Abs. 2 geeignet sind, da sie zB überwiegendGemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG hat der Hauptverband eine Liste jener Arzneimittelkategorien zu erstellen, die im Allgemeinen nicht zur Krankenbehandlung im Sinne des Paragraph 133, Absatz 2, geeignet sind, da sie zB überwiegend
verwendbar sind. Diese Liste samt einer Begründung für die Anführung der Arzneimittelkategorie ist im Internet zu veröffentlichen.
Gemäß § 1 Abs. 2 Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG, amtliche Verlautbarung der österreichischen Sozialversicherung Nr. 34/2004, hat der Hauptverband gemäß § 351c Abs. 2 ASVG eine Liste jener Arzneimittelkategorien (Arzneispezialitäten und Stoffe für magistrale Zubereitungen) zu erstellen, die nach objektiven und überprüfbaren Kriterien im Allgemeinen nicht zur Krankenbehandlung iSd § 133 Abs. 2 ASVG geeignet und daher nicht erstattungsfähig sind. Die Anlage enthält die Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien samt Begründung ihrer Anführung.Gemäß Paragraph eins, Absatz 2, Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG, amtliche Verlautbarung der österreichischen Sozialversicherung Nr. 34 aus 2004,, hat der Hauptverband gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG eine Liste jener Arzneimittelkategorien (Arzneispezialitäten und Stoffe für magistrale Zubereitungen) zu erstellen, die nach objektiven und überprüfbaren Kriterien im Allgemeinen nicht zur Krankenbehandlung iSd Paragraph 133, Absatz 2, ASVG geeignet und daher nicht erstattungsfähig sind. Die Anlage enthält die Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien samt Begründung ihrer Anführung.
Gemäß § 1 Abs. 3 der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG bedeutet nichterstattungsfähig, dass Arzneispezialitäten und Stoffe für magistrale Zubereitungen, die unter eine in der Anlage angeführte Arzneimittelkategorie fallen,Gemäß Paragraph eins, Absatz 3, der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG bedeutet nichterstattungsfähig, dass Arzneispezialitäten und Stoffe für magistrale Zubereitungen, die unter eine in der Anlage angeführte Arzneimittelkategorie fallen,
abgegeben werden dürfen.
Fällt die beantragte Arzneispezialität unter einer der Kategorien der Liste der nicht erstattungsfähigen Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG, verhindere das die Aufnahme in den Erstattungskodex.Fällt die beantragte Arzneispezialität unter einer der Kategorien der Liste der nicht erstattungsfähigen Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG, verhindere das die Aufnahme in den Erstattungskodex.
Kategorie 11 der Anlage gemäß § 1 Abs. 2 der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG lautet:Kategorie 11 der Anlage gemäß Paragraph eins, Absatz 2, der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG lautet:
"Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch"
Begründung: "Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebraucht werden nicht zur Therapie einer Krankheit im Sinne des § 120 Abs. 1 Z 1 (gemeint: § 120 Z 1) ASVG eingesetzt und dienen daher nicht der Krankenbehandlung im Sinne des § 133 Abs. 2 ASVG."Begründung: "Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebraucht werden nicht zur Therapie einer Krankheit im Sinne des Paragraph 120, Absatz eins, Ziffer eins, (gemeint: Paragraph 120, Ziffer eins,) ASVG eingesetzt und dienen daher nicht der Krankenbehandlung im Sinne des Paragraph 133, Absatz 2, ASVG."
Gemäß § 120 Z 1 ASVG gilt der Versicherungsfall Krankheit dem Beginn der Krankheit, das ist des regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes, der die Krankenbehandlung notwendig macht, eingetreten.Gemäß Paragraph 120, Ziffer eins, ASVG gilt der Versicherungsfall Krankheit dem Beginn der Krankheit, das ist des regelwidrigen Körper- oder Geisteszustandes, der die Krankenbehandlung notwendig macht, eingetreten.
Gemäß § 133 Abs. 2 ASVG muss die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden. Die Leistungen der Krankenbehandlung werden, soweit in diesem Bundesgesetz nichts anderes bestimmt wird, als Sachleistungen erbracht.Gemäß Paragraph 133, Absatz 2, ASVG muss die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig sein, sie darf jedoch das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Durch die Krankenbehandlung sollen die Gesundheit, die Arbeitsfähigkeit und die Fähigkeit, für die lebenswichtigen persönlichen Bedürfnisse zu sorgen, nach Möglichkeit wiederhergestellt, gefestigt oder gebessert werden. Die Leistungen der Krankenbehandlung werden, soweit in diesem Bundesgesetz nichts anderes bestimmt wird, als Sachleistungen erbracht.
Gemäß dem Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes vom 05.10.2016, V 77/2015, sind Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch jedenfalls "im Allgemeinen" nicht zur Krankenbehandlung im Sinne des § 133 Abs. 2 ASVG geeignet.Gemäß dem Erkenntnis des Verfassungsgerichtshofes vom 05.10.2016, römisch fünf 77 aus 2015,, sind Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch jedenfalls "im Allgemeinen" nicht zur Krankenbehandlung im Sinne des Paragraph 133, Absatz 2, ASVG geeignet.
Die gegenständliche Arzneispezialität XXXX Filmtabletten (Wirkstoff Vareniclin) ist "zur Raucherentwöhnung bei Erwachsen" zugelassen. Das zugelassene Anwendungsgebiet von XXXX Filmtabletten fällt infolge in die Kategorie 11 der Anlage gemäß § 1 Abs. 2 der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG ("Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch"). Somit ist die Erstattungsfähigkeit nicht gegeben und die Beschwerde war abzuweisen.Die gegenständliche Arzneispezialität römisch 40 Filmtabletten (Wirkstoff Vareniclin) ist "zur Raucherentwöhnung bei Erwachsen" zugelassen. Das zugelassene Anwendungsgebiet von römisch 40 Filmtabletten fällt infolge in die Kategorie 11 der Anlage gemäß Paragraph eins, Absatz 2, der Liste nicht erstattungsfähiger Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG ("Arzneimittel zur Entwöhnung vom Nikotingebrauch"). Somit ist die Erstattungsfähigkeit nicht gegeben und die Beschwerde war abzuweisen.
Gemäß § 24 Abs. 4 VwGVG kann ungeachtet eines Parteiantrages von der Durchführung einer mündlichen Verhandlung abgesehen werden, wenn die Akten erkennen lassen, dass die mündliche Erörterung eine weitere Klärung der Rechtssache nicht erwarten lässt und einem Entfall der Verhandlung weder Art. 6 Abs. 1 der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten, BGBl. Nr. 210/1958 (MRK), noch Art. 47 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union (GRC), ABl. Nr. C 83 vom 30.3.2010 S. 389, entgegenstehen. Nach der Rechtsprechung des EGMR und des Verfassungsgerichtshofes kann eine mündliche Verhandlung unterbleiben, wenn die Tatfrage unumstritten und nur eine Rechtsfrage zu entscheiden ist oder wenn die Sache keine besondere Komplexität aufweist (vgl. VfSlg 18.994/2010, VfSlg 19.632/2012). Nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes ist eine Verhandlung nicht in jedem Fall geboten, und "zwar insbesondere dann nicht, wenn keine Fragen der Beweiswürdigung auftreten oder die Tatsachenfeststellungen nicht bestritten sind, sodass eine Verhandlung nicht notwendig ist und das Gericht aufgrund des schriftlichen Vorbringens und der schriftlichen Unterlagen entscheiden kann (VwGH 26.04.2016, Ra 2016/03/0038 mwN).Gemäß Paragraph 24, Absatz 4, VwGVG kann ungeachtet eines Parteiantrages von der Durchführung einer mündlichen Verhandlung abgesehen werden, wenn die Akten erkennen lassen, dass die mündliche Erörterung eine weitere Klärung der Rechtssache nicht erwarten lässt und einem Entfall der Verhandlung weder Artikel 6, Absatz eins, der Konvention zum Schutze der Menschenrechte und Grundfreiheiten, Bundesgesetzblatt Nr. 210 aus 1958, (MRK), noch Artikel 47, der Charta der Grundrechte der Europäischen Union (GRC), ABl. Nr. C 83 vom 30.3.2010 S. 389, entgegenstehen. Nach der Rechtsprechung des EGMR und des Verfassungsgerichtshofes kann eine mündliche Verhandlung unterbleiben, wenn die Tatfrage unumstritten und nur eine Rechtsfrage zu entscheiden ist oder wenn die Sache keine besondere Komplexität aufweist vergleiche VfSlg 18.994 aus 2010,, VfSlg 19.632 aus 2012,). Nach der Rechtsprechung des Verwaltungsgerichtshofes ist eine Verhandlung nicht in jedem Fall geboten, und "zwar insbesondere dann nicht, wenn keine Fragen der Beweiswürdigung auftreten oder die Tatsachenfeststellungen nicht bestritten sind, sodass eine Verhandlung nicht notwendig ist und das Gericht aufgrund des schriftlichen Vorbringens und der schriftlichen Unterlagen entscheiden kann (VwGH 26.04.2016, Ra 2016/03/0038 mwN).
Mit der Frage, ob die beantragte Arzneispezialität unter einer der Kategorien der Liste der nicht erstattungsfähigen Arzneimittelkategorien gemäß § 351c Abs. 2 ASVG zu subsumieren ist, ist im gegenständlichen Falle eine Rechtsfrage aufgeworfen. Der entscheidungsrelevante Sachverhalt ist vor dem Hintergrund der vorliegenden Beschwerde und der durch die belangte Behörde eingebrachte ergänzende Stellungnahme hinreichend geklärt, sodass im Sinne der Judikatur des EGMR eine mündliche Verhandlung nicht geboten war. Art. 6 EMRK bzw. Art. 47 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union stehen somit dem Absehen von einer mündlichen Verhandlung gemäß § 24 Abs. 4 VwGVG nicht entgegen.Mit der Frage, ob die beantragte Arzneispezialität unter einer der Kategorien der Liste der nicht erstattungsfähigen Arzneimittelkategorien gemäß Paragraph 351 c, Absatz 2, ASVG zu subsumieren ist, ist im gegenständlichen Falle eine Rechtsfrage aufgeworfen. Der entscheidungsrelevante Sachverhalt ist vor dem Hintergrund der vorliegenden Beschwerde und der durch die belangte Behörde eingebrachte ergänzende Stellungnahme hinreichend geklärt, sodass im Sinne der Judikatur des EGMR eine mündliche Verhandlung nicht geboten war. Artikel 6, EMRK bzw. Artikel 47, der Charta der Grundrechte der Europäischen Union stehen somit dem Absehen von einer mündlichen Verhandlung gemäß Paragraph 24, Absatz 4, VwGVG nicht entgegen.
Zu B) Unzulässigkeit der Revision:
Gemäß § 25a Abs. 1 VwGG hat das Verwaltungsgericht im Spruch seines Erkenntnisses oder Beschlusses auszusprechen, ob die Revision gemäß Art. 133 Abs. 4 B-VG zulässig ist. Der Ausspruch ist kurz zu begründen.Gemäß Paragraph 25 a, Absatz eins, VwGG hat das Verwaltungsgericht im Spruch seines Erkenntnisses oder Beschlusses auszusprechen, ob die Revision gemäß Artikel 133, Absatz 4, B-VG zulässig ist. Der Ausspruch ist kurz zu begründen.
Die Revision ist gemäß Art. 133 Abs. 4 B-VG nicht zulässig, weil es nicht an einer Rechtsprechung eines Höchstgerichtes fehlt. Der Verfassungsgerichtshof hat sich in seinem Erkenntnis vom 05.10.2016, V 77/2015, ausführlich mit der entscheidungsrelevanten Rechtsfrage auseinandergesetzt. Gemäß § 25a Abs. 1 VwGG hat das Verwaltungsgericht im Spruch seines Erkenntnisses oder Beschlusses auszusprechen, ob die Revision gemäß Art. 133 Abs. 4 B-VG zulässig ist. Der Ausspruch ist kurz zu begründen.Die Revision ist gemäß Artikel 133, Absatz 4, B-VG nicht zulässig, weil es nicht an einer Rechtsprechung eines Höchstgerichtes fehlt. Der Verfassungsgerichtshof hat sich in seinem Erkenntnis vom 05.10.2016, römisch fünf 77 aus 2015,, ausführlich mit der entscheidungsrelevanten Rechtsfrage auseinandergesetzt. Gemäß Paragraph 25 a, Absatz eins, VwGG hat das Verwaltungsgericht im Spruch seines Erkenntnisses oder Beschlusses auszusprechen, ob die Revision gemäß Artikel 133, Absatz 4, B-VG zulässig ist. Der Ausspruch ist kurz zu begründen.
Schlagworte
Arzneimittel, Erkrankung, Erstattungskodex, Krankheit, notwendigeEuropean Case Law Identifier (ECLI)
ECLI:AT:BVWG:2017:W195.2013553.1.00Zuletzt aktualisiert am
26.07.2017
